有限内固定治疗胫骨远端Pilon骨折的临床疗效观察
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[摘要] 目的 探讨有限内固定治疗胫骨远端Pilon骨折的临床效果。 方法 回顾性分析48例胫骨远端Pilon骨折患者，经采取胫骨远端有限内固定，统计术后的治疗疗效。 结果 所有患者均得到了随访，随访11～24个月，平均16.6个月；4例患者发生浅表皮肤感染，经过换药后愈合；优22例(45.83%)，良16例(33.33%)，可8例(16.67%)，差2例(4.17%)，优良率为79.17%。 结论 有限内固定治疗胫骨远端Pilon骨折的效果较好，操作简单、有效，愈合效果明显，术后并发症少，安全可靠性高。
[关键词] 胫骨；Pilon骨折；有限内固定；临床疗效
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2013)02(b)-0190-02
Pilon骨折属于胫骨远端干骺端及内外踝关节受到高能量冲击，导致胫骨关节面和干骺端粉碎性骨折，同时对周围软组织也造成一定程度的损伤[1]。目前Pilon骨折发病率较高，占胫骨骨折的5%[2]。虽然治疗Pilon骨折的方法很多，但是由于术后并发症较多，感染率较高，治疗效果也不理想，成为了人们一直是关注的重点问题。本文应用有限内固定治疗胫骨远端Pilon骨折，取得良好的临床效果，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2008年3月～2012年9月在本院骨科收治的胫骨远端Pilon骨折患者48例，其中，男36例，女12例，年龄23～68岁，平均43.7岁。闭合性损伤31例，开放性损伤17例；左侧22例，右侧26例；致伤原因：交通事故伤9例，高处摔落伤30例，重物压砸伤7例，其他2例。合并腓骨骨折21例，合并多发性损伤9例。Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型29例，Ⅲ型13例。
1.2 方法
所有患者采取连续硬膜外麻醉，仰卧位，先在C型臂下透视下，手法牵引初步复位。对于中及重度开放性损伤先清创闭合伤口，跟骨牵引，待感染控制，肿胀消退以后再行手术治疗。合并腓骨骨折的复位后先用1/3管型钢板或腓骨远端解剖钢板固定腓骨，其他的直接于踝前做纵向3 cm切口暴露胫骨骨折端，切口尽可能小。然后撬拨复位关节面，整理复位骨折块，如骨缺损者取自身髂骨填塞压缩部位，恢复踝穴形态及关节面平坦后，用螺钉、骨钉或克氏针作有限内固定，再利用支持钢板固定胫骨远端。克氏针及螺钉等有限固定后，对切口进行彻底冲洗，并逐层缝合切口，包扎伤口。
1.3 术后护理
术后应注意保持针道口清洁，必须及时清除分泌物，使用抗生素1周预防针道等感染的发生，伤口常规换药。术后2周后开始活动踝关节活动，像跖屈及背伸锻炼，4周后视患者恢复情况逐渐进行扶拐下地部分负重，12周后进行常规功能性锻炼。
1.4 疗效评价标准
制定踝关节症状与功能评分标准[3]。优： 92分以上，踝关节无肿痛，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，活动基本正常；可：65～86分，活动时疼痛，活动受限制；差：小于65分，踝关节肿胀，行走或静息痛，跛行，活动受限制。
2 结果
所有患者均得到了随访，随访时间为11～24个月，平均16.6个月。4例发生浅表皮肤感染，经过换药后愈合，其余均无切口感染、皮肤坏死、固定松动及断钉情况。优22例(45.83%)，良16例(33.33%)，可8例(16.67%)，差2例(4.17%)，优良率为79.17%。
3 讨论
胫骨Pilon骨折是一种高能量性骨折损伤，多为严重的撞伤或高处摔伤等原因所引起的破坏性性及严重性骨折，临床表现为胫骨关节面骨折、骨质塌陷及干骺端粉碎性骨折，此外局部周围组织薄弱，在高能量损伤下软组织高度充血和水肿，易出现皮肤破溃、坏死及感染等并发症，有相关报道感染率近20%[4]。由于高能量的撞击，胫骨干骺端粉碎严重，骨质塌陷，关节面骨碎片复位后固定困难，这些因素都给治疗胫骨远端Pilon骨折带来了困难，如果治疗不及时及固定不稳定，就极容易造成术后感染、固定松动、骨畸形等术后并发症[5]。有限的内固定达到了创伤相对较小、皮肤软组织剥离相对较少、局部血循环破坏小的效果，有效减少皮肤坏死等并发症的发生，可显著增加骨折端的稳定性，促进骨折愈合，结合前期的适宜性活动锻炼，有利于改善踝关节功能[6]。
Pilon骨折治疗方案，(1)合并腓骨解剖复位内固定：合并有腓骨骨折的应先行腓骨骨折切开复位钢板牢固内固定术，术中可利用牵引将胫腓韧带复位胫骨；(2)切口：骨折处皮肤条件差，应尽可能减小软组织创伤及骨膜剥离；(3)胫骨远端关节面解剖复位、干骺端骨缺损植骨及胫骨内固定：充分暴露解剖复位，在塌陷处植骨及填充一定的松质骨后，用一带髂骨板的骨块覆盖并用螺钉固定该骨块，保证保证植骨块不松动，传统的切开复位钢板内固定术，对周围软组织剥离广泛，加上钢板的植入势必增加皮肤缝合的张力，加重组织的水肿及缺血，容易形成皮肤坏死、缝合困难，钢板外露及深部感染等并发症，选用有限的螺钉、骨片钉、克氏针内固定局部剥离，修复所占空间小，减少了对软组织的损伤；(4)术后护理：术后应注意保持针道口清洁，必须及时清除分泌物，使用抗生素预防针道等感染的发生；(5)早期关节功能恢复锻炼：对于单用有限内固定的方式治疗，要有效地结合早期的关节恢复锻炼，及时使关节功能恢复。
本文研究中，仅有4例患者发生浅表皮肤感染，但是经过换药处理等均愈合，术后并发症发生率较小。术后踝关节症状与功能评分标准评定中，优良率为79.17%，这说明了本法的治疗疗效较好，这与有限内固定操作手法有关，操作简单，创伤小，修复所占空间小，手术时间短，更能快速地术后愈合，提高骨折恢复能力，术后并发症少。
综述所述，有限内固定治疗胫骨远端Pilon骨折的效果较好，操作简单、有效，愈合效果明显，术后并发症少，安全可靠性高。
[参考文献]
[1] 李晓斐，孙天胜. 有限内固定结合外固定架治疗C3型Pilon骨折[J]. 重庆医学，2010，16(7)：1119-1120.
[2] 杜辉 ......
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