我院急诊病历书写质量分析(1)
 |
| 第1页 |
参见附件。
[摘要] 目的 总结分析本院急诊病历书写质量，针对问题缺陷提出管理对策，确保临床医疗安全。 方法 抽检本院2011年6月～2012年12月1872份急诊病历，对书写质量问题及缺陷进行统计分析。 结果 急诊病历书写质量不乐观，1872份急诊病历存在相关质量问题缺陷3189条。 结论 急诊病历是医院诊断、抢救、处置水平的综合体现，也是规避医疗风险的重要一环，医院各级管理人员应重视急诊病历质量管理，加强法律教育及专业理论及技能的培训，不断提高责任意识及书写急诊病历水平。
[关键词] 急诊病历；质量管理；医疗安全；分析
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721(2013)06(a)-0179-02
急诊是医院工作的重要窗口，急诊病历又是急诊医师对来就诊患者病情判断、抢救、治疗以及病情演变及预后综合分析的书面反映，更是医院诊断、抢救、处置水平的综合体现，然而，急诊病历一直是医院质量管理的薄弱环节[1]，书写质量更不乐观。为了加强急诊病历管理，确保临床医疗安全，现就本院2011年6月～2012年12月急诊病历书写质量情况进行总结分析，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院急诊科运用医院自行设置的表格病历，病历包括：一般项目、主诉、病史、体检、诊断、会诊、治疗用药、辅助检查、救治措施、医生履行告知手续、院前接诊记录等11个方面28条记录内容，急诊医务人员根据患者病情实际进行记录并在医院病案室归档保存，质控办每月随机抽检每位急诊医师20～25份病历，2011年6月～2012年12月抽检急诊表格病历合计1872份。
1.2 方法
质控办每月随机抽检每位急诊医师20～25份病历，根据本院急诊表格病历设置的11个方面28条记录内容及要求，并将每份急诊病历记录内容问题缺陷归纳为15类，进行质量问题缺陷检查[2]及统计总结。
2 结果
根据本院急诊表格病历设置的记录内容及要求 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件。