2.3 电子病历内容雷同问题

    电子病历赋予临床医师高工作效率的同时也带来了诸多质量相关问题，如错别字、冗余病程记录、张冠李戴等[5]。本院电子病历通用模板和专科模板，以及同一份病历内容复制粘贴功能大大提高了临床医师的工作效率，但在电子病历运行初期病历内容雷同现象严重。主要表现：将现病史和体格检查内容复制粘贴后进行简单的修改就形成了首次病程录，首次病程录过度冗余，缺少医师对病史特点的归纳总结。阶段小结、会诊申请、出院小结等内容与首次病程录高度雷同。尽管本院电子病历系统限制了不同病历之间内容复制粘贴，但临床医师仍可以通过Word文档的转换进行不同病历之间的复制粘贴，不同病历之间内容雷同现象同样较为严重。为加强管理，医务处请三位病案管理专家分别对同一份病历进行评判 ......