腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的效果分析(2)
1.2.5 术后处理 术后常规予预防性应用广谱抗生素24～48 h，如有特殊情况，可将抗生素延长至体温平稳正常3 d后停药，适当给予止血药止血；术毕留置盆腔引流管1条，可至腹部切口或阴道切口引出，保留3～5 d后视引流液量及引流液性质，无特殊情况时可予拔除；术后留置导尿管，1周以内可持续开放导尿管，1周后予夹闭导尿管并定时开放(2～3 h 1次或膀胱区有尿胀感)，共3 d，以锻炼膀胱功能，如患者感觉下腹部膀胱区有明显尿胀感时可拔除导尿管，嘱患者多饮水，1～2 h可自解小便，观察患者是否能自解小便，并予B超测量残余尿或上导尿管测残余尿，如残余尿量>100 ml，需重新给予导尿管导尿；腹腔镜手术患者术后24 h后可起床活动；术后待病理检查结果返回后，如有高危因素者补充放化疗，如无特殊情况可按宫颈癌术后随访要求嘱患者定期随访，出院事项中交待清楚随访内容，主要包括返院复诊时间、阴道及盆腔检查情况、阴道残端脱落细胞学检查、肿瘤标志物检查(如鳞状细胞抗原检查)、B超检查，必要时可行盆腔CT或MRI检查和胸部CT等。
1.3 观察项目
术中出血量、手术时间、住院时间、术中清扫淋巴结数目、术后肠道功能恢复情况。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者手术均获成功，两组手术所用时间、清除淋巴结数差异无统计学意义(P>0. 05)，而术中出血量明显少于开腹组，术后肠道功能恢复时间、住院时间明显短于开腹手术组(P<0.01)(表1)。
腹腔镜组中有1例考虑为鳞癌Ⅱb期，术后病理检查回示有膀胱及淋巴结转移，术后行放化疗，因心理因素及放化疗副反应，已死亡；1例因术后半年出现骨转移，建议行放化疗，仅同意行化疗，后死亡。开腹组1例术后2个月发现盆腔右侧壁有包块，结合CT考虑为转移，建议穿刺活检确诊后行放化疗，拒绝，已死亡。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的可行性
宫颈癌是危害广大妇女健康的主要恶性肿瘤之一，是癌症造成妇女死亡的第二原因[5]。宫颈癌的治疗方式主要有手术和放射治疗两种方法，有些患者需辅以化疗。尽管放疗可用于各期宫颈癌的治疗，但因其并发症、对卵巢功能和阴道功能的影响及放疗设备的限制，大多数的宫颈癌患者仍需采用手术治疗，而手术最关键的是选择正确的治疗决策，在保证治疗效果的前提下，充分考虑患者的意愿及相应器官功能的保护，遵循规范化、个体化、适度治疗及综合治疗的原则，在此基础上，尽可能提高手术疗效，减少患者创伤、加快患者术后各项功能的恢复。随着近年来国家对阴道镜检查及宫颈细胞学筛查的广泛普及，越来越多的宫颈癌患者得以早期发现和及时治疗，死亡率明显降低。对于早期宫颈癌(Ⅰa～Ⅱb)而言，宫颈癌根治术为首选治疗方法，而根治性子宫切除术是妇科最经典的手术，通过此类手术的学习和实践可对盆腔解剖有一个透彻的了解，学习根治性子宫切除术或广泛式子宫切除是培训妇科肿瘤医师手术技能最好的手段[1]。此手术能彻底清除病灶，并可保留年轻患者双卵巢的功能，但此类手术创伤较大，手术中风险较高，其标准手术方式为广泛性全子宫、双附件(切除卵巢者需高位结扎卵巢动静脉)或双输卵管切除及盆腔淋巴结清扫术；手术入径有开腹、腹腔镜、阴式+腹腔镜。其中腹腔镜手术具有对患者的创伤较小、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、术后肠道功能恢复快等优点，已被广泛应用于妇科各种手术中，且此术式经过不断更新改进，目前已渐趋于完善，既往术中易出现的相关并发症也有了大大的降低，且其对于妇科手术操作有较为优越的条件，患者可采取特殊的膀胱截石及头低足高体位，能较好的排除术中肠管的干扰，人工CO2气腹形成后可形成清晰开阔的手术视野，目镜随着焦距的远近而放大视野，有利于很好地暴露手术视野及进行相关操作。随着腔镜器械的不断完善、手术操作医师技术的不断娴熟，越来越多的医师将腹腔镜用于宫颈癌根治手术中，自1989年Querleu率先开展腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术[6]，以后相继出现了越来越多的腹腔镜下腹主动脉旁及盆腔淋巴结清扫的报道，大量资料表明，盆腔淋巴结转移是宫颈癌预后的重要因素之一，目前认为，盆腔淋巴结转移有一定的规律，其遵循由近及远的逐站转移模式，传统的妇科肿瘤学将宫旁、闭孔和髂内、髂外淋巴结归为第一站，而髂总、腹股沟深淋巴结属于第二站[7]，且盆腔淋巴结转移可能与FIGO分期、深肌层浸润、脉管浸润及肿瘤分化程度等因素有关[8-9]，故不管采取何种手术入径，均应重视其切除的彻底性。本研究结果显示，腹腔镜手术可达到开腹手术的同等效果，其可做到术中出血量少、术中清除淋巴结个数较开腹组多，术后肠道功能恢复时间、体温恢复正常时间、患者下床活动时间均较开腹组短，术中切除病灶范围较彻底，对患者所造成的损伤小、患者各器官功能恢复快，预后良好，与国外资料相似[10]，表明采取腹腔镜治疗早期宫颈癌是可行的。
3.2 腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的安全性和相关注意事项
据Hertel等[11]报道，其通过对200例Ⅰa1～Ⅱb期宫颈癌患者采取腹腔镜手术治疗后随访，总体5年生存率为83%，复发率为18.5%，与开腹手术相比较，行腹腔镜手术的患者并未增加腹壁穿刺部位或腹膜肿瘤转移发生的概率。张巧玉等[12]通过对89例腹腔镜手术及100例开腹手术治疗妇科各种恶性肿瘤并发症的比较，结果显示，采取腹腔镜手术与开腹手术患者术中并发症发生率分别为16.8%和18.0%，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究中手术患者随访至今，未发现肿瘤在腹壁穿刺部位或腹膜有转移。故腹腔镜下广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗子宫颈癌是安全的。且腹腔镜手术不用开腹，腹壁创伤小，因此术后疼痛轻微，一般可不用止痛治疗，术后患者切口出血、感染、延期愈合的概率很小。注意事项：此术式在腹腔镜下操作难度大，且其是一种精细操作，故对术者的要求较高，不仅要求术者在此手术前需有行腹腔镜下良性肿瘤手术操作的经验，且还应具有娴熟的恶性肿瘤开腹手术经验，同时要求术者有镜下准确的定位感觉，并具有过硬的腹腔镜下缝合、止血等各项技能。在手术中还需注意在进行淋巴结切除时应根据淋巴管的走向，在淋巴管较多处上下端用超声刀凝断后缓慢顺血管方向清扫，并注意闭合髂总淋巴结上方及收集下肢的淋巴管，避免手术后形成淋巴囊肿[13]；清扫闭孔淋巴结时应尽量先暴露闭孔神经，将淋巴及脂肪由闭孔窝游离出来，避免损伤闭孔神经，且应注意避免损伤闭孔神经底部丰富的静脉丛，以免引起较难处理的出血，一旦出血，只能长时间的压迫或缝合、修补血管破损处[14-15]；在处理输尿管“隧道”时，先将子宫动脉从髂内动脉前干起始处游离、电凝并切断，推开输尿管以免造成损伤，以便充分切除宫旁组织及主韧带，术中邻近血管、输尿管、肠管组织时，还应注意热传导及热损伤，尽可能避免术中、术后并发症的发生，提高患者的术后生活质量[16-18]。 (宋英)
1.3 观察项目
术中出血量、手术时间、住院时间、术中清扫淋巴结数目、术后肠道功能恢复情况。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者手术均获成功，两组手术所用时间、清除淋巴结数差异无统计学意义(P>0. 05)，而术中出血量明显少于开腹组，术后肠道功能恢复时间、住院时间明显短于开腹手术组(P<0.01)(表1)。
腹腔镜组中有1例考虑为鳞癌Ⅱb期，术后病理检查回示有膀胱及淋巴结转移，术后行放化疗，因心理因素及放化疗副反应，已死亡；1例因术后半年出现骨转移，建议行放化疗，仅同意行化疗，后死亡。开腹组1例术后2个月发现盆腔右侧壁有包块，结合CT考虑为转移，建议穿刺活检确诊后行放化疗，拒绝，已死亡。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的可行性
宫颈癌是危害广大妇女健康的主要恶性肿瘤之一，是癌症造成妇女死亡的第二原因[5]。宫颈癌的治疗方式主要有手术和放射治疗两种方法，有些患者需辅以化疗。尽管放疗可用于各期宫颈癌的治疗，但因其并发症、对卵巢功能和阴道功能的影响及放疗设备的限制，大多数的宫颈癌患者仍需采用手术治疗，而手术最关键的是选择正确的治疗决策，在保证治疗效果的前提下，充分考虑患者的意愿及相应器官功能的保护，遵循规范化、个体化、适度治疗及综合治疗的原则，在此基础上，尽可能提高手术疗效，减少患者创伤、加快患者术后各项功能的恢复。随着近年来国家对阴道镜检查及宫颈细胞学筛查的广泛普及，越来越多的宫颈癌患者得以早期发现和及时治疗，死亡率明显降低。对于早期宫颈癌(Ⅰa～Ⅱb)而言，宫颈癌根治术为首选治疗方法，而根治性子宫切除术是妇科最经典的手术，通过此类手术的学习和实践可对盆腔解剖有一个透彻的了解，学习根治性子宫切除术或广泛式子宫切除是培训妇科肿瘤医师手术技能最好的手段[1]。此手术能彻底清除病灶，并可保留年轻患者双卵巢的功能，但此类手术创伤较大，手术中风险较高，其标准手术方式为广泛性全子宫、双附件(切除卵巢者需高位结扎卵巢动静脉)或双输卵管切除及盆腔淋巴结清扫术；手术入径有开腹、腹腔镜、阴式+腹腔镜。其中腹腔镜手术具有对患者的创伤较小、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、术后肠道功能恢复快等优点，已被广泛应用于妇科各种手术中，且此术式经过不断更新改进，目前已渐趋于完善，既往术中易出现的相关并发症也有了大大的降低，且其对于妇科手术操作有较为优越的条件，患者可采取特殊的膀胱截石及头低足高体位，能较好的排除术中肠管的干扰，人工CO2气腹形成后可形成清晰开阔的手术视野，目镜随着焦距的远近而放大视野，有利于很好地暴露手术视野及进行相关操作。随着腔镜器械的不断完善、手术操作医师技术的不断娴熟，越来越多的医师将腹腔镜用于宫颈癌根治手术中，自1989年Querleu率先开展腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术[6]，以后相继出现了越来越多的腹腔镜下腹主动脉旁及盆腔淋巴结清扫的报道，大量资料表明，盆腔淋巴结转移是宫颈癌预后的重要因素之一，目前认为，盆腔淋巴结转移有一定的规律，其遵循由近及远的逐站转移模式，传统的妇科肿瘤学将宫旁、闭孔和髂内、髂外淋巴结归为第一站，而髂总、腹股沟深淋巴结属于第二站[7]，且盆腔淋巴结转移可能与FIGO分期、深肌层浸润、脉管浸润及肿瘤分化程度等因素有关[8-9]，故不管采取何种手术入径，均应重视其切除的彻底性。本研究结果显示，腹腔镜手术可达到开腹手术的同等效果，其可做到术中出血量少、术中清除淋巴结个数较开腹组多，术后肠道功能恢复时间、体温恢复正常时间、患者下床活动时间均较开腹组短，术中切除病灶范围较彻底，对患者所造成的损伤小、患者各器官功能恢复快，预后良好，与国外资料相似[10]，表明采取腹腔镜治疗早期宫颈癌是可行的。
3.2 腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的安全性和相关注意事项
据Hertel等[11]报道，其通过对200例Ⅰa1～Ⅱb期宫颈癌患者采取腹腔镜手术治疗后随访，总体5年生存率为83%，复发率为18.5%，与开腹手术相比较，行腹腔镜手术的患者并未增加腹壁穿刺部位或腹膜肿瘤转移发生的概率。张巧玉等[12]通过对89例腹腔镜手术及100例开腹手术治疗妇科各种恶性肿瘤并发症的比较，结果显示，采取腹腔镜手术与开腹手术患者术中并发症发生率分别为16.8%和18.0%，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究中手术患者随访至今，未发现肿瘤在腹壁穿刺部位或腹膜有转移。故腹腔镜下广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗子宫颈癌是安全的。且腹腔镜手术不用开腹，腹壁创伤小，因此术后疼痛轻微，一般可不用止痛治疗，术后患者切口出血、感染、延期愈合的概率很小。注意事项：此术式在腹腔镜下操作难度大，且其是一种精细操作，故对术者的要求较高，不仅要求术者在此手术前需有行腹腔镜下良性肿瘤手术操作的经验，且还应具有娴熟的恶性肿瘤开腹手术经验，同时要求术者有镜下准确的定位感觉，并具有过硬的腹腔镜下缝合、止血等各项技能。在手术中还需注意在进行淋巴结切除时应根据淋巴管的走向，在淋巴管较多处上下端用超声刀凝断后缓慢顺血管方向清扫，并注意闭合髂总淋巴结上方及收集下肢的淋巴管，避免手术后形成淋巴囊肿[13]；清扫闭孔淋巴结时应尽量先暴露闭孔神经，将淋巴及脂肪由闭孔窝游离出来，避免损伤闭孔神经，且应注意避免损伤闭孔神经底部丰富的静脉丛，以免引起较难处理的出血，一旦出血，只能长时间的压迫或缝合、修补血管破损处[14-15]；在处理输尿管“隧道”时，先将子宫动脉从髂内动脉前干起始处游离、电凝并切断，推开输尿管以免造成损伤，以便充分切除宫旁组织及主韧带，术中邻近血管、输尿管、肠管组织时，还应注意热传导及热损伤，尽可能避免术中、术后并发症的发生，提高患者的术后生活质量[16-18]。 (宋英)