血浆置换治疗儿童危重症的效果观察(2)
PE治疗需用大量异体血浆，为预防发生变态反应，治疗前及治疗过程中认真对血浆进行2人核对，确保输入同型血浆。PE过程中观察患者有无皮肤瘙痒、皮疹、口麻、寒战、高热等症状。变态反应以急性荨麻疹多见，重者发生血管神经性水肿或过敏性休克[10]。置换前常规使用地塞米松2.5～5.0 mg，一旦发生过敏性休克，应立即停止PE，并按休克处理。本组2例患者出现全身瘙痒、皮疹，遵医嘱静脉推注地塞米松5 mg。2例出现恶心、呕吐，经静脉推注50%葡萄糖40 ml，甲氧氯普胺10 mg肌内注射后症状消失。
3.3 凝血观察与护理
早期发现和处理凝血倾向是预防凝血发生的关键，凝血的早期表现是体外循环血色渐暗，分离器内出现暗红色条纹，动静脉壶内出现黑团，跨膜压逐渐增高。关键是对患者凝血功能的正确评估和抗凝剂的合理使用，治疗过程中避免过高的血液流量及分浆率。本组27例次治疗过程中未出现凝血堵管现象。
3.4 防止感染
感染为血液净化治疗及留置导管的最常见并发症，严格无菌技术操作是预防感染的关键。因此，每次治疗时均应局部换药，并观察穿刺部位有无红肿及分泌物。换药时因股静脉穿刺的位置接近会阴部，易被污染，应特别注意保持敷料的清洁干燥，保持伤口周围的清洁，应用严格消毒程序和贴无创保护膜。在留置期间若发现导管部分滑出，须经严格消毒后方可回置。必要时可外用莫匹罗星。
作为一种特殊的支持和治疗方法，在儿科危重症疾病的救治中有其自身应用指征和适应证。PE的治疗机制可能包括[11-12]：①无差别清除血浆中致病因子和异常血浆成分，PE能清除透析所不能清除的致病因子，包括自身抗体、循环免疫复合物、补体活化产物炎症介质等；②使用新鲜冰冻血浆，可以补充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子及其他重要的生物活性因子；③免疫调节作用，去除细胞及体液免疫的抑制因子，促进免疫反应的正向自稳。总的来说，掌握好适应证，PE是一种良好的危重症治疗手段，护理干预对治疗的顺利进行有不可替代的作用。在治疗中应注意以下几点：①基本掌握治疗性PE的原理和可能出现的并发症，而不只是会操作的“帮手”；②熟练的操作技能是保证治疗顺利进行的前提；③严密观察治疗反应，避免出现意外情况；④严格的无菌操作能减少感染的发生。
[参考文献]
[1] Ciechanska E，Segal L，Wong H，et al.Plasma exchange using a continuous venovenous hemofiltration machine in children[J].Blood Purif，2005，23(6)：440-445.
[2] Goldstein SL.Overview of pediatric renal replacement therapy in acute kidney injury[J].Semin Dial，2009，22(2)：180-184.
[3] 汪维生，廖晓星，王维平，等.中心静脉穿刺置管术的急救应用体会(附207例报告)[J].中华急诊医学杂志，2001， 10(1)：47-48.
[4] Mokrzycki MH，Kaplan AA.Therapeutic plasma exchange： Complications and management[J].Am J Kidney Dis，1994，23(6)：817-827.
[5] Basic-Jukic N，Kes P，Glavas-Boras S，et al.Complications of therapeutic plasma exchange：experience with 4857 treatments[J].Ther Apher Dial，2005，9(5)：391-395.
[6] 吴玉斌，杨永昌.血浆置换在儿童免疫性疾病中的应用[J].实用儿科临床杂志，2012，27(17)：1304-1308.
[7] 黎磊石，季大玺.连续性血液净化[M].南京：东南大学出版社，2004：318-328.
[8] 王质刚.血液净化学[M].2版.北京：北京科学技术出版社，2003：244-266.
[9] Michaud D，McKay L，Pfefferle P，et al.Therapeutic plasma exchange[J].Dynamics，2001，12(4)：18-24.
[10] 马军梅，张克玲，刘澎.血浆置换治疗危重症患儿的观察与护理[J].中华现代护理杂志，2010，16(21)：2522-2524.
[11] Stegmayr B，Abdel-Rahman EM，Balogun RA.Septic shock with multiorgan failure：from conventional apheresis to adsorption therapies[J].Semin Dial，2012，25(2)：171-175.
[12] Perez-Saez MJ，Toledo K，Ojeda R，et al.Tandem plasmapheresis and hemodialysis：efficacy and safety[J].Ren Fail，2011，33(8)：765-769.
(收稿日期：2013-12-20 本文编辑：林利利) (何珊 林鑫 袁静 查艳)
3.3 凝血观察与护理
早期发现和处理凝血倾向是预防凝血发生的关键，凝血的早期表现是体外循环血色渐暗，分离器内出现暗红色条纹，动静脉壶内出现黑团，跨膜压逐渐增高。关键是对患者凝血功能的正确评估和抗凝剂的合理使用，治疗过程中避免过高的血液流量及分浆率。本组27例次治疗过程中未出现凝血堵管现象。
3.4 防止感染
感染为血液净化治疗及留置导管的最常见并发症，严格无菌技术操作是预防感染的关键。因此，每次治疗时均应局部换药，并观察穿刺部位有无红肿及分泌物。换药时因股静脉穿刺的位置接近会阴部，易被污染，应特别注意保持敷料的清洁干燥，保持伤口周围的清洁，应用严格消毒程序和贴无创保护膜。在留置期间若发现导管部分滑出，须经严格消毒后方可回置。必要时可外用莫匹罗星。
作为一种特殊的支持和治疗方法，在儿科危重症疾病的救治中有其自身应用指征和适应证。PE的治疗机制可能包括[11-12]：①无差别清除血浆中致病因子和异常血浆成分，PE能清除透析所不能清除的致病因子，包括自身抗体、循环免疫复合物、补体活化产物炎症介质等；②使用新鲜冰冻血浆，可以补充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子及其他重要的生物活性因子；③免疫调节作用，去除细胞及体液免疫的抑制因子，促进免疫反应的正向自稳。总的来说，掌握好适应证，PE是一种良好的危重症治疗手段，护理干预对治疗的顺利进行有不可替代的作用。在治疗中应注意以下几点：①基本掌握治疗性PE的原理和可能出现的并发症，而不只是会操作的“帮手”；②熟练的操作技能是保证治疗顺利进行的前提；③严密观察治疗反应，避免出现意外情况；④严格的无菌操作能减少感染的发生。
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[10] 马军梅，张克玲，刘澎.血浆置换治疗危重症患儿的观察与护理[J].中华现代护理杂志，2010，16(21)：2522-2524.
[11] Stegmayr B，Abdel-Rahman EM，Balogun RA.Septic shock with multiorgan failure：from conventional apheresis to adsorption therapies[J].Semin Dial，2012，25(2)：171-175.
[12] Perez-Saez MJ，Toledo K，Ojeda R，et al.Tandem plasmapheresis and hemodialysis：efficacy and safety[J].Ren Fail，2011，33(8)：765-769.
(收稿日期：2013-12-20 本文编辑：林利利) (何珊 林鑫 袁静 查艳)