急诊手术治疗角巩膜穿通伤的临床体会(2)
1.2 治疗方法
在手术显微镜下操作，根据患者合作程度及年龄情况选择局部麻醉或全身麻醉，睑缘缝线开睑，应用庆大霉素溶液冲洗眼球创口和结膜囊，清理创口周围，以显微镊子去除创口处的异物、渗出膜或淤血块，如有玻璃体脱出需剪除，判断脱出的色素膜组织是否感染，如脱出或嵌顿的色素膜无污染可将其回纳球内，角巩膜缘对位并间断缝合一针后，再依次缝合角膜、巩膜创口并对眼其他病变作相对应的手术处理。所有病例急诊行角巩膜清创缝合术时，联合色素膜复位术29只眼，虹膜根部离断缝合修补术3只眼，前房形成术19只眼，前房冲洗术8只眼，白内障囊外摘除术20只眼，白内障囊内摘除+前段玻璃体切割术4只眼，玻璃体磁性异物取出术3只眼，白内障囊外摘除+晶状体异物取出术4只眼。部分患者急诊手术后因病情需要又行二期手术。出院后随访6～12个月，平均8个月。
2 结果
56例(56只眼)患者中5只眼视力无恢复，其中包括术前视力无光感2只眼，光感3只眼；51只眼均恢复了部分视力。术后视力：无光感者2只眼，光感～0.02者18只眼，0.02～0.1者23只眼，0.1～0.3者9眼，0.3以上者4只眼。
色素膜脱出29只眼均急诊行色素膜复位术；虹膜根部离断5只眼中2只眼离断范围小故未作任何处理，其他3只眼急诊行虹膜根部离断缝合修补术；外伤性白内障43只眼中20只眼急诊行白内障囊外手术，其他23只眼行二期白内障囊外手术；晶状体脱位6只眼中2只眼晶状体轻微脱位，无明显白内障及眼压正常，故未作任何处理，其他4只眼急诊行白内障囊内摘除+前段玻璃体切割术；晶状体异物4只眼均急诊行白内障囊外摘除+晶状体异物取出术，玻璃体异物7只眼中3只眼急诊取出，余4只眼二期行玻璃体切割联合球内异物取出术；玻璃体积血7只眼和眼内容大量脱出的8只眼均行二期玻璃体切割术，其中6只眼联合二期视网膜脱离复位术。
3 讨论
角巩膜穿通伤对眼球的损害较大，通常伤及眼球的前节及后节，其预后除了与外伤程度和并发症关系密切外[1-2]，在一定程度上还取决于一期急诊手术的技术水平及手术方案，娴熟的技术水平和恰当的手术方案可提高患者伤眼视功能恢复的可能性。
角巩膜创口清创缝合术是眼科医师的最基本操作之一，熟练且精巧的眼球缝合技术，可给伤眼二期行白内障摘除及玻璃体切割术创造有利的条件。缝合伤口时缝线深度要达到角膜厚度的2/3，要注意针距适当、缝线力度均匀，并尽可能避开视轴。对于极不规则或有少许组织缺损的伤口，预防术后伤口渗漏是十分重要的，必要时可以牺牲角膜散光来密闭角膜的伤口[3]。处理脱出及嵌顿的色素膜时，一般脱出48 h以内，只要污染不严重，力争尽量将色素膜全部原位还纳，术中可应用黏弹剂辅助堵塞伤口[4-5]，借助黏弹剂回纳和保护色素膜组织。
临床上角巩膜穿通伤常易并发外伤性白内障，该类白内障是否摘除取决于白内障的具体情况。对于晶状体明显混浊、前囊破裂后皮质溢出前房甚至合并继发性青光眼的患者，要及时联合急诊白内障摘除术；对于伤口大且位于视轴中央，影响看清混浊的晶状体，且无继发性青光眼时，可以等角膜好转再行二期白内障手术；对于囊膜裂口小且无皮质溢出，晶状体混浊局限，亦可暂不手术观察，是否行二期手术取决于晶状体混浊发展的情况。是否植入人工晶状体本院眼科不主张一期植入，主要是考虑到急诊情况下角巩膜穿通伤难以准确测量角膜曲率和眼轴，故计算人工晶状体度数的误差较大，部分学者参考健眼的眼轴及角膜曲率亦存在误差，还有外伤引起悬韧带断裂、后囊膜破裂和玻璃体的脱出等病变均增加人工晶状体植入的难度和术后并发症的发生，而有时间选择性的二期人工晶状体植入则可以最大限度地预防并发症的发生[6]。
角巩膜穿通伤还易合并球内异物，针对这一情况，本院眼科常规行眼眶X线片和眼眶CT检查，了解眼内是否有异物存留并对异物位置作初步定位，预防遗漏球内异物，球内异物原则上宜尽早取出。本组7例玻璃体异物中3例磁性异物急诊由睫状体平坦部取出，4例晶状体异物急诊行白内障囊外摘除联合球内异物取出术[7]。
角巩膜穿通伤后如眼球创口处理及缝合较晚，容易合并外伤性眼内炎，及时地修复伤口可以明显降低眼内炎的发生率[8]。因此角巩膜穿通伤患者均在完善术前相关检查后若无手术禁忌证应立即采取手术治疗，同时患者入院后应及时应用广谱抗菌药物(如喹喏酮类抗生素)以预防或控制眼内炎症。本组病例中有1只眼感染，说明预防感染及严密观察伤眼修复术后病情变化仍至关重要[9]。
对于眼球破裂眼内容大量脱出的伤眼，均行伤口缝合以保留眼球。因为预防性的摘除术并不能确保不发生交感性眼炎，一期伤眼摘除应慎重[10]。本组病例中有1只眼术前无光感，术后视力0.02，这可能是严重的眼外伤打击使视神经及视网膜功能暂时性抑制所致[11]。
[参考文献]
[1] 李林，司马晶，姜映滨，等.角膜穿孔伤预后相关因素分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2004，26(2)：103-104.
[2] 李淑珍.千例眼外伤相关因素分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2001，23(1)：20-21.
[3] 李松峰，王晓贞，李树宁.复合性角膜穿通伤急诊治疗的探讨[J].中国实用眼科杂志，2008，26(12)：1394-1396.
[4] 王宏伟.黏弹剂在角膜穿孔伤缝合术中的应用[J].眼科新进展，2001，21(2)：140.
[5] 杨彦，吕向英，张明.黏弹剂在角膜穿通伤及前房异物取出术中的应用[J].眼科新进展，2001，21(2)：151-152.
[6] 褚涛，顾勇，秦炳龙.穿通伤并外伤性白内障的手术时机和术式的选择[J].中国实用眼科杂志，2002，20(7)：524-525.
[7] 胡立志，张宏.角膜穿孔外伤性向白障合并眼内异物的联合手术治疗[J].眼外伤与职业眼病杂志，2000，22(6)：696.
[8] Schmidseder E，Mi■o de Kaspar H，Klauss V，et al.Post-traumatic endophthalmitis after penetrating eye injuries.Risk factors，microbiological diagnosis and functional outcome[J].Ophthalmologe，1998，95(3)：153-157.
[9] 贺涛，艾明，刑怡桥，等.眼内炎病因学回顾性分析和玻璃体切割术的治疗作用[J].眼科新进展，2005，25(1)：60.
[10] 王艳青，朱冬梅，王勇.眼球破裂伤处理分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2000，22(3)：331-332.
[11] 周和政，周雄，金中秋，等.闭合性眼挫伤致讯即光感消失原因分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2000，22(5)：400.
(收稿日期：2014-07-10 本文编辑：郭静娟) (邱艳飞 何建中 兰婷 赖伟 钟敏)
在手术显微镜下操作，根据患者合作程度及年龄情况选择局部麻醉或全身麻醉，睑缘缝线开睑，应用庆大霉素溶液冲洗眼球创口和结膜囊，清理创口周围，以显微镊子去除创口处的异物、渗出膜或淤血块，如有玻璃体脱出需剪除，判断脱出的色素膜组织是否感染，如脱出或嵌顿的色素膜无污染可将其回纳球内，角巩膜缘对位并间断缝合一针后，再依次缝合角膜、巩膜创口并对眼其他病变作相对应的手术处理。所有病例急诊行角巩膜清创缝合术时，联合色素膜复位术29只眼，虹膜根部离断缝合修补术3只眼，前房形成术19只眼，前房冲洗术8只眼，白内障囊外摘除术20只眼，白内障囊内摘除+前段玻璃体切割术4只眼，玻璃体磁性异物取出术3只眼，白内障囊外摘除+晶状体异物取出术4只眼。部分患者急诊手术后因病情需要又行二期手术。出院后随访6～12个月，平均8个月。
2 结果
56例(56只眼)患者中5只眼视力无恢复，其中包括术前视力无光感2只眼，光感3只眼；51只眼均恢复了部分视力。术后视力：无光感者2只眼，光感～0.02者18只眼，0.02～0.1者23只眼，0.1～0.3者9眼，0.3以上者4只眼。
色素膜脱出29只眼均急诊行色素膜复位术；虹膜根部离断5只眼中2只眼离断范围小故未作任何处理，其他3只眼急诊行虹膜根部离断缝合修补术；外伤性白内障43只眼中20只眼急诊行白内障囊外手术，其他23只眼行二期白内障囊外手术；晶状体脱位6只眼中2只眼晶状体轻微脱位，无明显白内障及眼压正常，故未作任何处理，其他4只眼急诊行白内障囊内摘除+前段玻璃体切割术；晶状体异物4只眼均急诊行白内障囊外摘除+晶状体异物取出术，玻璃体异物7只眼中3只眼急诊取出，余4只眼二期行玻璃体切割联合球内异物取出术；玻璃体积血7只眼和眼内容大量脱出的8只眼均行二期玻璃体切割术，其中6只眼联合二期视网膜脱离复位术。
3 讨论
角巩膜穿通伤对眼球的损害较大，通常伤及眼球的前节及后节，其预后除了与外伤程度和并发症关系密切外[1-2]，在一定程度上还取决于一期急诊手术的技术水平及手术方案，娴熟的技术水平和恰当的手术方案可提高患者伤眼视功能恢复的可能性。
角巩膜创口清创缝合术是眼科医师的最基本操作之一，熟练且精巧的眼球缝合技术，可给伤眼二期行白内障摘除及玻璃体切割术创造有利的条件。缝合伤口时缝线深度要达到角膜厚度的2/3，要注意针距适当、缝线力度均匀，并尽可能避开视轴。对于极不规则或有少许组织缺损的伤口，预防术后伤口渗漏是十分重要的，必要时可以牺牲角膜散光来密闭角膜的伤口[3]。处理脱出及嵌顿的色素膜时，一般脱出48 h以内，只要污染不严重，力争尽量将色素膜全部原位还纳，术中可应用黏弹剂辅助堵塞伤口[4-5]，借助黏弹剂回纳和保护色素膜组织。
临床上角巩膜穿通伤常易并发外伤性白内障，该类白内障是否摘除取决于白内障的具体情况。对于晶状体明显混浊、前囊破裂后皮质溢出前房甚至合并继发性青光眼的患者，要及时联合急诊白内障摘除术；对于伤口大且位于视轴中央，影响看清混浊的晶状体，且无继发性青光眼时，可以等角膜好转再行二期白内障手术；对于囊膜裂口小且无皮质溢出，晶状体混浊局限，亦可暂不手术观察，是否行二期手术取决于晶状体混浊发展的情况。是否植入人工晶状体本院眼科不主张一期植入，主要是考虑到急诊情况下角巩膜穿通伤难以准确测量角膜曲率和眼轴，故计算人工晶状体度数的误差较大，部分学者参考健眼的眼轴及角膜曲率亦存在误差，还有外伤引起悬韧带断裂、后囊膜破裂和玻璃体的脱出等病变均增加人工晶状体植入的难度和术后并发症的发生，而有时间选择性的二期人工晶状体植入则可以最大限度地预防并发症的发生[6]。
角巩膜穿通伤还易合并球内异物，针对这一情况，本院眼科常规行眼眶X线片和眼眶CT检查，了解眼内是否有异物存留并对异物位置作初步定位，预防遗漏球内异物，球内异物原则上宜尽早取出。本组7例玻璃体异物中3例磁性异物急诊由睫状体平坦部取出，4例晶状体异物急诊行白内障囊外摘除联合球内异物取出术[7]。
角巩膜穿通伤后如眼球创口处理及缝合较晚，容易合并外伤性眼内炎，及时地修复伤口可以明显降低眼内炎的发生率[8]。因此角巩膜穿通伤患者均在完善术前相关检查后若无手术禁忌证应立即采取手术治疗，同时患者入院后应及时应用广谱抗菌药物(如喹喏酮类抗生素)以预防或控制眼内炎症。本组病例中有1只眼感染，说明预防感染及严密观察伤眼修复术后病情变化仍至关重要[9]。
对于眼球破裂眼内容大量脱出的伤眼，均行伤口缝合以保留眼球。因为预防性的摘除术并不能确保不发生交感性眼炎，一期伤眼摘除应慎重[10]。本组病例中有1只眼术前无光感，术后视力0.02，这可能是严重的眼外伤打击使视神经及视网膜功能暂时性抑制所致[11]。
[参考文献]
[1] 李林，司马晶，姜映滨，等.角膜穿孔伤预后相关因素分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2004，26(2)：103-104.
[2] 李淑珍.千例眼外伤相关因素分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2001，23(1)：20-21.
[3] 李松峰，王晓贞，李树宁.复合性角膜穿通伤急诊治疗的探讨[J].中国实用眼科杂志，2008，26(12)：1394-1396.
[4] 王宏伟.黏弹剂在角膜穿孔伤缝合术中的应用[J].眼科新进展，2001，21(2)：140.
[5] 杨彦，吕向英，张明.黏弹剂在角膜穿通伤及前房异物取出术中的应用[J].眼科新进展，2001，21(2)：151-152.
[6] 褚涛，顾勇，秦炳龙.穿通伤并外伤性白内障的手术时机和术式的选择[J].中国实用眼科杂志，2002，20(7)：524-525.
[7] 胡立志，张宏.角膜穿孔外伤性向白障合并眼内异物的联合手术治疗[J].眼外伤与职业眼病杂志，2000，22(6)：696.
[8] Schmidseder E，Mi■o de Kaspar H，Klauss V，et al.Post-traumatic endophthalmitis after penetrating eye injuries.Risk factors，microbiological diagnosis and functional outcome[J].Ophthalmologe，1998，95(3)：153-157.
[9] 贺涛，艾明，刑怡桥，等.眼内炎病因学回顾性分析和玻璃体切割术的治疗作用[J].眼科新进展，2005，25(1)：60.
[10] 王艳青，朱冬梅，王勇.眼球破裂伤处理分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2000，22(3)：331-332.
[11] 周和政，周雄，金中秋，等.闭合性眼挫伤致讯即光感消失原因分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2000，22(5)：400.
(收稿日期：2014-07-10 本文编辑：郭静娟) (邱艳飞 何建中 兰婷 赖伟 钟敏)