皮下隧道膀胱黏膜移植二期尿道成形术治疗尿道下裂的临床效果(2)
1.1 一般资料
选取皮下隧道膀胱黏膜移植二期尿道成形术患者25例(A组)，年龄6～16岁，中位年龄8岁，均为本院行阴茎伸直术后，时间为1～3年，未行耻骨上膀胱造瘘且为初次二期尿道成形术者，尿道缺损长度为3.2～6.5 cm，平均4.6 cm，皮肤切开膀胱黏膜移植二期尿道成形术22例(B组)，年龄7～13岁，中位年龄8岁，亦为本院行阴茎伸直术后，时间为1～2.5年，未行耻骨上膀胱造瘘且为初次二期尿道成形术者，尿道缺损长度为3.5～6.0 cm ，平均4.5 cm。两组患者在年龄、阴茎伸直术后时间、尿道缺损长度、抗生素应用及术后处理上无选择偏倚。
1.2 手术方法
采用全身麻醉或硬膜外腔阻滞麻醉，取仰卧位。皮下隧道膀胱黏膜移植二期尿道成形术方法为距尿道外口1.0 mm环形切开达皮下筋膜，沿皮下筋膜与阴茎海绵体间向阴茎头尖端用血管钳分离隧道，并纵行切开阴茎头，沿环形切口下游离尿道海绵体，长度1.0 cm。于耻骨上逐层切开至膀胱肌层，切取膀胱黏膜，宽度1.8～2.0 cm，长度超过尿道缺损长度1.0 cm，放于0.9%氯化钠溶液中备用。行膀胱造瘘，缝合膀胱及腹壁切口。将膀胱黏膜围绕F12多孔硅胶导尿管(自制，侧孔间距0.3 cm，侧孔段总长度超过膀胱黏膜长度1.0 cm)，用5-0可吸收线间断外翻缝合成管状。牵引可吸收线自阴茎头端切口将膀胱黏膜管置于皮下隧道内，并使膀胱黏膜管缝合緣朝向阴茎海绵体。切除尿道海绵体0.8 cm，用5-0可吸收线分别将膀胱黏膜管与尿道海绵体及阴茎头端切口行间断外翻缝合，阴茎皮下组织用5-0可吸收线间断缝合，再褥式缝合阴茎皮肤，无菌敷料加压包扎。术后每天用硬膜外导管插入尿道支架管内，经导管缓慢注入0.9%氯化钠溶液至冲出液体澄清，再抽空尿道支架管内液体，然后再注入庆大霉素液，直至支架管内充满庆大霉素液为止，全身应用抗生素。术后7 d打开敷料，观察切口愈合情况并暴露切口，每天1次用0.1%碘伏清拭切口和尿道外口，继续冲洗尿道支架管。术后14 d拔除尿道支架管，夹闭膀胱造瘘管，2 d后拔除，视尿道外口通畅情况，用尿道探杆适当扩张尿道外口。皮肤切开膀胱黏膜移植二期尿道成形术方法同样距尿道外口1.0 mm环形切开达皮下筋膜，再切开阴茎皮肤、筋膜及阴茎头尖端，沿切口两侧皮下筋膜与尿道海绵体间进行分离，膀胱黏膜管切取宽度及长度、尿道海绵体的处理、膀胱黏膜管放置方法及与尿道海绵体和尿道外口吻合方法同前者，用5-0可吸收线间断缝合阴茎皮下筋膜，再褥式缝合阴茎皮肤，无菌敷料加压包扎。术后处理亦相同。
1.3 统计学处理
数据应用SPSS 11.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组尿道瘘、尿道狭窄发生率的比较
随访10个月～19年，A组患者25例中，1例(4.00%)出现尿道瘘，经1次尿道瘘修补术治愈，4例(16.00%)出现尿道外口狭窄，经尿道扩张6～12个月，排尿正常。其余20例切口均愈合良好，术后排尿通畅。B组22例中，9例(40.91%)出现尿道瘘，经1～3次尿道瘘修补术治愈，5例(22.73%)出现尿道外口狭窄，经尿道扩张12～24个月排尿正常。A组尿道瘘的发生率低于B组，A组的术后效果优于B组(χ2=8.97，P<0.005)，两组的尿道狭窄发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.05，P>0.05)。
2.2 两组的一次成功率情况
A组的一次成功率为80.00%，B组为36.36%。
3 讨论
尿道下裂给患者的生理及心理上均造成很大痛苦，而手术效果往往不够理想，主要是因为术后并发症发生率较高，尿道皮肤瘘是最常见的并发症，发生率为10%～15%[6]。尿道狭窄是另一常见并发症，方卫华等[7]报道尿道下裂行尿道成形术后尿道狭窄的发生率为13.49%。尿道下裂术后并发症是多因素影响的结果，包括手术因素和非手术因素，最主要受尿道下裂严重程度、手术方式选择、手术者经验技巧的影响，术后并发症发生率为1%～50%[8]。因并发症而多次手术会对患者产生长期的生理和心理影响[9]。为避免上述并发症的发生，许多学者潜心研究，因此术式繁多。膀胱黏膜尿道成形术由Memmelaar(1947年)首创，1975年梅骅首次在国内报道游离的膀胱黏膜片代尿道，经过多年努力，膀胱黏膜移植的手术方式、技巧有了明显改进。国内杜跃军等[10]报道采用二期膀胱黏膜尿道下裂成形术治疗重型尿道下裂取得良好的效果，二期尿道黏膜尿道成形术的一次成功率为66.7%，本院皮下隧道膀胱黏膜移植二期尿道成形术一次成功率为80.00%，与文献报道相仿。皮肤切开膀胱黏膜移植二期尿道成形术的一次成功率为36.36%，效果差于文献报道的结果。冯旭升等[11]回顾15年322例尿道下裂手术资料，结果膀胱黏膜尿道成形术的成功率最高(88.1%，37/42)。作者认为虽然尿道下裂术式各具优缺点，选取术式应综合多因素考虑，但膀胱黏膜尿道成形术是目前成功率较高、合乎生理的术式。
采用皮下隧道膀胱黏膜移植二期尿道成形术与皮肤切开膀胱黏膜移植二期尿道成形术比较具有以下优点：①膀胱黏膜较厚，延展性好，仅需少量的营养物质就可以存活，愈合率高，且取材广泛容易，耐尿液腐蚀性强，形成的尿道口径可随年龄增长而增宽；②二期手术采用皮下隧道法血运良好，膀胱黏膜管与尿道海绵体吻合口与皮肤切口错开，且皮肤切口采用褥式缝合，极大地减少了尿道瘘的发生；③术后尿道支架管每天冲洗及尿道外口消毒，能及时清除尿道内的分泌物，且支架管内灌注庆大霉素可阻断管腔与外界空气相通，避免切口感染；④术后切口敷料略加压包扎且7 d后拆除，可避免敷料拆除过早所引起的阴茎皮肤水肿，影响切口愈合。皮肤切开膀胱黏膜移植二期尿道成形术因切口过长，所需愈合的伤口亦相对较长，故尿道瘘的发生率相对较高。本方法最适于初次二期尿道成形术者，而对于多次手术的患者，因膀胱瘢痕的影响，切取膀胱黏膜相对困难，故不适于成形术后再次手术的患者。 (李君贵 姜山 黄雨峰 高兴林 刘东军)
选取皮下隧道膀胱黏膜移植二期尿道成形术患者25例(A组)，年龄6～16岁，中位年龄8岁，均为本院行阴茎伸直术后，时间为1～3年，未行耻骨上膀胱造瘘且为初次二期尿道成形术者，尿道缺损长度为3.2～6.5 cm，平均4.6 cm，皮肤切开膀胱黏膜移植二期尿道成形术22例(B组)，年龄7～13岁，中位年龄8岁，亦为本院行阴茎伸直术后，时间为1～2.5年，未行耻骨上膀胱造瘘且为初次二期尿道成形术者，尿道缺损长度为3.5～6.0 cm ，平均4.5 cm。两组患者在年龄、阴茎伸直术后时间、尿道缺损长度、抗生素应用及术后处理上无选择偏倚。
1.2 手术方法
采用全身麻醉或硬膜外腔阻滞麻醉，取仰卧位。皮下隧道膀胱黏膜移植二期尿道成形术方法为距尿道外口1.0 mm环形切开达皮下筋膜，沿皮下筋膜与阴茎海绵体间向阴茎头尖端用血管钳分离隧道，并纵行切开阴茎头，沿环形切口下游离尿道海绵体，长度1.0 cm。于耻骨上逐层切开至膀胱肌层，切取膀胱黏膜，宽度1.8～2.0 cm，长度超过尿道缺损长度1.0 cm，放于0.9%氯化钠溶液中备用。行膀胱造瘘，缝合膀胱及腹壁切口。将膀胱黏膜围绕F12多孔硅胶导尿管(自制，侧孔间距0.3 cm，侧孔段总长度超过膀胱黏膜长度1.0 cm)，用5-0可吸收线间断外翻缝合成管状。牵引可吸收线自阴茎头端切口将膀胱黏膜管置于皮下隧道内，并使膀胱黏膜管缝合緣朝向阴茎海绵体。切除尿道海绵体0.8 cm，用5-0可吸收线分别将膀胱黏膜管与尿道海绵体及阴茎头端切口行间断外翻缝合，阴茎皮下组织用5-0可吸收线间断缝合，再褥式缝合阴茎皮肤，无菌敷料加压包扎。术后每天用硬膜外导管插入尿道支架管内，经导管缓慢注入0.9%氯化钠溶液至冲出液体澄清，再抽空尿道支架管内液体，然后再注入庆大霉素液，直至支架管内充满庆大霉素液为止，全身应用抗生素。术后7 d打开敷料，观察切口愈合情况并暴露切口，每天1次用0.1%碘伏清拭切口和尿道外口，继续冲洗尿道支架管。术后14 d拔除尿道支架管，夹闭膀胱造瘘管，2 d后拔除，视尿道外口通畅情况，用尿道探杆适当扩张尿道外口。皮肤切开膀胱黏膜移植二期尿道成形术方法同样距尿道外口1.0 mm环形切开达皮下筋膜，再切开阴茎皮肤、筋膜及阴茎头尖端，沿切口两侧皮下筋膜与尿道海绵体间进行分离，膀胱黏膜管切取宽度及长度、尿道海绵体的处理、膀胱黏膜管放置方法及与尿道海绵体和尿道外口吻合方法同前者，用5-0可吸收线间断缝合阴茎皮下筋膜，再褥式缝合阴茎皮肤，无菌敷料加压包扎。术后处理亦相同。
1.3 统计学处理
数据应用SPSS 11.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组尿道瘘、尿道狭窄发生率的比较
随访10个月～19年，A组患者25例中，1例(4.00%)出现尿道瘘，经1次尿道瘘修补术治愈，4例(16.00%)出现尿道外口狭窄，经尿道扩张6～12个月，排尿正常。其余20例切口均愈合良好，术后排尿通畅。B组22例中，9例(40.91%)出现尿道瘘，经1～3次尿道瘘修补术治愈，5例(22.73%)出现尿道外口狭窄，经尿道扩张12～24个月排尿正常。A组尿道瘘的发生率低于B组，A组的术后效果优于B组(χ2=8.97，P<0.005)，两组的尿道狭窄发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.05，P>0.05)。
2.2 两组的一次成功率情况
A组的一次成功率为80.00%，B组为36.36%。
3 讨论
尿道下裂给患者的生理及心理上均造成很大痛苦，而手术效果往往不够理想，主要是因为术后并发症发生率较高，尿道皮肤瘘是最常见的并发症，发生率为10%～15%[6]。尿道狭窄是另一常见并发症，方卫华等[7]报道尿道下裂行尿道成形术后尿道狭窄的发生率为13.49%。尿道下裂术后并发症是多因素影响的结果，包括手术因素和非手术因素，最主要受尿道下裂严重程度、手术方式选择、手术者经验技巧的影响，术后并发症发生率为1%～50%[8]。因并发症而多次手术会对患者产生长期的生理和心理影响[9]。为避免上述并发症的发生，许多学者潜心研究，因此术式繁多。膀胱黏膜尿道成形术由Memmelaar(1947年)首创，1975年梅骅首次在国内报道游离的膀胱黏膜片代尿道，经过多年努力，膀胱黏膜移植的手术方式、技巧有了明显改进。国内杜跃军等[10]报道采用二期膀胱黏膜尿道下裂成形术治疗重型尿道下裂取得良好的效果，二期尿道黏膜尿道成形术的一次成功率为66.7%，本院皮下隧道膀胱黏膜移植二期尿道成形术一次成功率为80.00%，与文献报道相仿。皮肤切开膀胱黏膜移植二期尿道成形术的一次成功率为36.36%，效果差于文献报道的结果。冯旭升等[11]回顾15年322例尿道下裂手术资料，结果膀胱黏膜尿道成形术的成功率最高(88.1%，37/42)。作者认为虽然尿道下裂术式各具优缺点，选取术式应综合多因素考虑，但膀胱黏膜尿道成形术是目前成功率较高、合乎生理的术式。
采用皮下隧道膀胱黏膜移植二期尿道成形术与皮肤切开膀胱黏膜移植二期尿道成形术比较具有以下优点：①膀胱黏膜较厚，延展性好，仅需少量的营养物质就可以存活，愈合率高，且取材广泛容易，耐尿液腐蚀性强，形成的尿道口径可随年龄增长而增宽；②二期手术采用皮下隧道法血运良好，膀胱黏膜管与尿道海绵体吻合口与皮肤切口错开，且皮肤切口采用褥式缝合，极大地减少了尿道瘘的发生；③术后尿道支架管每天冲洗及尿道外口消毒，能及时清除尿道内的分泌物，且支架管内灌注庆大霉素可阻断管腔与外界空气相通，避免切口感染；④术后切口敷料略加压包扎且7 d后拆除，可避免敷料拆除过早所引起的阴茎皮肤水肿，影响切口愈合。皮肤切开膀胱黏膜移植二期尿道成形术因切口过长，所需愈合的伤口亦相对较长，故尿道瘘的发生率相对较高。本方法最适于初次二期尿道成形术者，而对于多次手术的患者，因膀胱瘢痕的影响，切取膀胱黏膜相对困难，故不适于成形术后再次手术的患者。 (李君贵 姜山 黄雨峰 高兴林 刘东军)