复杂腹腔镜胆囊切除术的诊疗分析(2)
3.1 开放法建立气腹
对既往有腹部手术史的患者，利用腹部手术粘连常在下腹部而在脐上较轻的特点，通过开放法建立气腹，可减少穿刺损伤，穿刺针进入腹腔后建立主操作孔，以显露手术视野为目的，使用超声刀贴近胆囊浆膜侧分离粘连，保护周围器官。
3.2 胆囊三角解剖处理
复杂LC的原因最重要的就是腹腔镜下胆囊三角解剖困难，其遵循的原则和开腹手术相同。首先牵拉胆囊壶腹部，向外上牵拉，保持一定的张力，使胆囊管和胆总管呈一定角度，避免两者呈一直线而损伤胆总管、胆管血管撕脱损伤，导致严重的并发症。牵拉胆囊后，先定位观察胆囊壶腹、肝十二指肠韧带，初步判断胆囊三角各管道的走行及形态，得到初步的印象后，结合形成复杂LC的病因进行相应的手术方式。超声刀不产生电流损伤及热传导小、止血效果好、烟雾少[4]，配合吸引器进行刮吸，利用后三角解剖较固定且常无重要组织及血管的特点，经胆囊三角后入路法，对于疏松组织予以推剥便可，常可完成胆囊壶腹部处理，予以游离胆囊管，分离时尽量贴着壶腹部，慢慢沿着胆囊管至胆总管解剖，避免损伤深部组织，并缩短了手术时间，避免了高频电刀的热力损伤，从而减少胆管损伤。蔡秀军等[5]报道应用吸引器钝性分离胆囊三角，可有效避免肝外胆管的损伤，因为吸引器无锐利结构，在分离过程中不易损伤胆管，同时可利用其冲吸功能反复冲洗，能保持术野清晰，避免盲目分离而损伤胆管。曹文声等[6]认为术中使用超声刀具有不产生电流伤害、热能扩散性损伤较小、烟雾产生少、术野清晰等优点，可进一步降低胆管损伤的概率。对于胆囊张力大水肿明显，可先行胆囊减压，但不能吸净胆汁，需保持一定张力，使原来紧密粘连的胆囊三角松开，“三管一壶腹”的解剖关系逐渐清晰，此时再行胆囊三角的分离则相对容易，对于胆囊减压后仍无法解剖胆囊三角的，徐方等[7]提出可以使用胆管镜寻找胆囊管开口作为识别标记，然后行胆囊切除或大部分切除。发现胆囊管和肝门部胆管解剖不清的，术中不必强求完整切除胆囊，可以施行胆囊大部切除术，残余胆囊黏膜电凝破坏[8]。对于顺逆结合刮吸仍无法解剖胆囊三角的，可以保留胆囊管，行胆囊大部切除，去除病灶的同时，并可予以超声刀止血、处理创面，可在达到预期手术目的的同时减少手术并发症的发生。复杂LC常合并解剖异常，其中胆囊管解剖变异常有以下情况：①低位汇入胆总管；②缺如或非常短；③胆总管粘连；④高位汇入；⑤胆囊管在胆总管前方转至胆总管左侧汇入；⑥从后面转正胆总管的左侧汇入。若发现胆囊管过于粗短或高位汇入，无法夹闭或结扎时，可行胆囊管断端缝扎处理。为了防止在缝扎时过于贴近肝外胆管而导致损伤，可以行胆囊大部切除，对残余胆囊进行缝扎。胆囊三角中其次最常见的变异为副肝管的出现，其有：①汇入肝总管；②汇入胆囊管；③经胆囊三角后汇入胆总管；④汇入胆囊床；⑤两条副肝管。对于避免副肝管的损伤，有学者提出术前予以行MRCP检查可以减少术中副肝管的损伤，本组临床资料中，5例患者术前行CT检查提示胆囊三角区解剖不清，容易发生损伤，术前行MRCP检查，可提高术前的风险评估，对于副肝管损伤的术中留置腹腔引流管也有利于术后早期的观察及处理。
3.3 术中出血的处理
LC术中出血处理需极为谨慎，因为需顾及胆囊三角中管道组织，所以熟悉胆囊动脉的解剖极为重要，常见的胆囊动脉走行有以下4种：①走行于胆囊管后上方最为常见；②于胆囊管的浅面进入胆囊；③胆囊管的后方，胆囊床下缘有胆囊血管后支；④远离胆管经胆囊床进入胆囊。对于第③、④种情况，术中需高度注意，对于胆囊管下方的胆囊动脉，常先处理胆囊动脉后处理胆囊管，分离胆囊管时不能暴力分离及过度裸化，以免造成动脉撕脱及过度的裸化导致胆囊动脉失去组织的支持而出血，对于胆囊动脉壁破裂出血，盲目地电凝止血只会损伤周围组织导致严重的并发症，我们常用的是使用吸引器吸引并压迫止血位置，待出血缓和或停止后，认真观察出血点并注意胆囊周围的重要组织，予以Hemlock夹闭止血后，用盐水反复冲洗，检查有无其他损伤及遗漏的出血，对止血确实困难者，应果断中转开腹。术中使用超声刀配合吸引器，对胆囊三角进行地毯式的分离及解剖，可大大减少术中胆囊动脉的损伤，减小术中出血的风险，有学者[9]报道可使用超声刀夹闭胆囊动脉，而不使用钛夹等，减少了副损伤。
3.4 腹腔引流管的放置
复杂LC术中存在解剖层次不清、创面相对大、渗血或炎症渗出多等因素，术中放置引流管可以起到充分引流，并减少术后血肿、脓肿形成的作用，可观察术后是否有胆漏或出血等并发症，以便及时处理。
随着微创外科及精准外科的发展，对于复杂LC手术经验的积累及外科设备的发展，对于胆囊三角解剖的不断深入，适时使用超声刀及吸引器，开展复杂腹腔镜胆囊切除术是安全的。
[参考文献]
[1] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除术的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志，2002，12(1)：1-2.
[2] 孔宪炳，罗放.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术危险性因素探讨[J].重庆医科大学学报，2004，29(1)：86-88.
[3] 赵礼金，王曙光，别平，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的时机选择[J].肝胆外科杂志，2000，8(6)：457-458.
[4] 陈湘，黄爱华，黎晓燕.超声刀在腹腔镜手术中的使用及管理[J].微创医学，2006，1(1)：58-59.
[5] 蔡秀军，顾晓静，王一凡，等.冲吸钝性解剖法显露肝总管防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤[J].中华医学杂志，2007，87(20)：1425-1426.
[6] 曹文声，陈晖，谢敖文，等.超声刀腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的特点和处理[J].中华普通外科杂志，2009，24(1)：23-25.
[7] 徐方，徐承刚，徐德征.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管内置入光源避免损伤胆管的研究[J].腹腔镜外科杂志，2003， 8(2)：85-86.
[8] 魏晓平，刁畅，田大广，等.腹腔镜治疗结石嵌顿性胆囊炎96例临床分析[J].肝胆外科杂志，2008，16(2)： 112-113.
[9] 梁安林，袁巍，周开伦，等.超声刀处理胆囊动脉完成腹腔镜胆囊切除87例[J].中国普通外科杂志，2011，20(2)：208-209.
(收稿日期：2014-06-11 本文编辑：许俊琴) (纪孝峰 邓柏涛)
对既往有腹部手术史的患者，利用腹部手术粘连常在下腹部而在脐上较轻的特点，通过开放法建立气腹，可减少穿刺损伤，穿刺针进入腹腔后建立主操作孔，以显露手术视野为目的，使用超声刀贴近胆囊浆膜侧分离粘连，保护周围器官。
3.2 胆囊三角解剖处理
复杂LC的原因最重要的就是腹腔镜下胆囊三角解剖困难，其遵循的原则和开腹手术相同。首先牵拉胆囊壶腹部，向外上牵拉，保持一定的张力，使胆囊管和胆总管呈一定角度，避免两者呈一直线而损伤胆总管、胆管血管撕脱损伤，导致严重的并发症。牵拉胆囊后，先定位观察胆囊壶腹、肝十二指肠韧带，初步判断胆囊三角各管道的走行及形态，得到初步的印象后，结合形成复杂LC的病因进行相应的手术方式。超声刀不产生电流损伤及热传导小、止血效果好、烟雾少[4]，配合吸引器进行刮吸，利用后三角解剖较固定且常无重要组织及血管的特点，经胆囊三角后入路法，对于疏松组织予以推剥便可，常可完成胆囊壶腹部处理，予以游离胆囊管，分离时尽量贴着壶腹部，慢慢沿着胆囊管至胆总管解剖，避免损伤深部组织，并缩短了手术时间，避免了高频电刀的热力损伤，从而减少胆管损伤。蔡秀军等[5]报道应用吸引器钝性分离胆囊三角，可有效避免肝外胆管的损伤，因为吸引器无锐利结构，在分离过程中不易损伤胆管，同时可利用其冲吸功能反复冲洗，能保持术野清晰，避免盲目分离而损伤胆管。曹文声等[6]认为术中使用超声刀具有不产生电流伤害、热能扩散性损伤较小、烟雾产生少、术野清晰等优点，可进一步降低胆管损伤的概率。对于胆囊张力大水肿明显，可先行胆囊减压，但不能吸净胆汁，需保持一定张力，使原来紧密粘连的胆囊三角松开，“三管一壶腹”的解剖关系逐渐清晰，此时再行胆囊三角的分离则相对容易，对于胆囊减压后仍无法解剖胆囊三角的，徐方等[7]提出可以使用胆管镜寻找胆囊管开口作为识别标记，然后行胆囊切除或大部分切除。发现胆囊管和肝门部胆管解剖不清的，术中不必强求完整切除胆囊，可以施行胆囊大部切除术，残余胆囊黏膜电凝破坏[8]。对于顺逆结合刮吸仍无法解剖胆囊三角的，可以保留胆囊管，行胆囊大部切除，去除病灶的同时，并可予以超声刀止血、处理创面，可在达到预期手术目的的同时减少手术并发症的发生。复杂LC常合并解剖异常，其中胆囊管解剖变异常有以下情况：①低位汇入胆总管；②缺如或非常短；③胆总管粘连；④高位汇入；⑤胆囊管在胆总管前方转至胆总管左侧汇入；⑥从后面转正胆总管的左侧汇入。若发现胆囊管过于粗短或高位汇入，无法夹闭或结扎时，可行胆囊管断端缝扎处理。为了防止在缝扎时过于贴近肝外胆管而导致损伤，可以行胆囊大部切除，对残余胆囊进行缝扎。胆囊三角中其次最常见的变异为副肝管的出现，其有：①汇入肝总管；②汇入胆囊管；③经胆囊三角后汇入胆总管；④汇入胆囊床；⑤两条副肝管。对于避免副肝管的损伤，有学者提出术前予以行MRCP检查可以减少术中副肝管的损伤，本组临床资料中，5例患者术前行CT检查提示胆囊三角区解剖不清，容易发生损伤，术前行MRCP检查，可提高术前的风险评估，对于副肝管损伤的术中留置腹腔引流管也有利于术后早期的观察及处理。
3.3 术中出血的处理
LC术中出血处理需极为谨慎，因为需顾及胆囊三角中管道组织，所以熟悉胆囊动脉的解剖极为重要，常见的胆囊动脉走行有以下4种：①走行于胆囊管后上方最为常见；②于胆囊管的浅面进入胆囊；③胆囊管的后方，胆囊床下缘有胆囊血管后支；④远离胆管经胆囊床进入胆囊。对于第③、④种情况，术中需高度注意，对于胆囊管下方的胆囊动脉，常先处理胆囊动脉后处理胆囊管，分离胆囊管时不能暴力分离及过度裸化，以免造成动脉撕脱及过度的裸化导致胆囊动脉失去组织的支持而出血，对于胆囊动脉壁破裂出血，盲目地电凝止血只会损伤周围组织导致严重的并发症，我们常用的是使用吸引器吸引并压迫止血位置，待出血缓和或停止后，认真观察出血点并注意胆囊周围的重要组织，予以Hemlock夹闭止血后，用盐水反复冲洗，检查有无其他损伤及遗漏的出血，对止血确实困难者，应果断中转开腹。术中使用超声刀配合吸引器，对胆囊三角进行地毯式的分离及解剖，可大大减少术中胆囊动脉的损伤，减小术中出血的风险，有学者[9]报道可使用超声刀夹闭胆囊动脉，而不使用钛夹等，减少了副损伤。
3.4 腹腔引流管的放置
复杂LC术中存在解剖层次不清、创面相对大、渗血或炎症渗出多等因素，术中放置引流管可以起到充分引流，并减少术后血肿、脓肿形成的作用，可观察术后是否有胆漏或出血等并发症，以便及时处理。
随着微创外科及精准外科的发展，对于复杂LC手术经验的积累及外科设备的发展，对于胆囊三角解剖的不断深入，适时使用超声刀及吸引器，开展复杂腹腔镜胆囊切除术是安全的。
[参考文献]
[1] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除术的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志，2002，12(1)：1-2.
[2] 孔宪炳，罗放.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术危险性因素探讨[J].重庆医科大学学报，2004，29(1)：86-88.
[3] 赵礼金，王曙光，别平，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的时机选择[J].肝胆外科杂志，2000，8(6)：457-458.
[4] 陈湘，黄爱华，黎晓燕.超声刀在腹腔镜手术中的使用及管理[J].微创医学，2006，1(1)：58-59.
[5] 蔡秀军，顾晓静，王一凡，等.冲吸钝性解剖法显露肝总管防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤[J].中华医学杂志，2007，87(20)：1425-1426.
[6] 曹文声，陈晖，谢敖文，等.超声刀腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的特点和处理[J].中华普通外科杂志，2009，24(1)：23-25.
[7] 徐方，徐承刚，徐德征.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管内置入光源避免损伤胆管的研究[J].腹腔镜外科杂志，2003， 8(2)：85-86.
[8] 魏晓平，刁畅，田大广，等.腹腔镜治疗结石嵌顿性胆囊炎96例临床分析[J].肝胆外科杂志，2008，16(2)： 112-113.
[9] 梁安林，袁巍，周开伦，等.超声刀处理胆囊动脉完成腹腔镜胆囊切除87例[J].中国普通外科杂志，2011，20(2)：208-209.
(收稿日期：2014-06-11 本文编辑：许俊琴) (纪孝峰 邓柏涛)