全膝关节表面置换术治疗膝骨性关节炎的效果观察(2)
1.3术后康复训练
术后患者恢复知觉后即可开始功能训练，可应用CPM进行功能锻炼，2次/d，每次30 min左右，首日可行0°～30°的锻炼，往后每2天增加10°左右，依次增加被动活动的范围，同时进行股四头肌的收缩训练，术后1周下床锻炼。
1.4 疗效判断标准
应用HSS评分系统(美国关节协会评分)标准，满分为100分，其中疼痛30分，功能22分，活动范围18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不稳定10分。>85分为优秀，70～84分为良好，60～69分为尚可，<60分为差。
1.5 统计学处理
应用SPSS 11.0软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组20例(22膝)患者行全膝关节表面置换术后，根据HSS评分标准，其中优秀16例，占80%，良好3例，占15%，尚可1例，占5%，差0例，优良率为95%(19/20)。术前HSS评分为(48.5±11.3)分，术后2周的HSS评分为(83.8±10.2)分，术后半年的HSS评分为(91.5±7.4)分，术后的HSS评分明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
人工关节全膝置换术是由Campbell等人首先设计提出的，目前在我国的发展也较为成熟，应用全膝关节置换术的目的是去除患者患肢内严重病变的膝关节面和骨赘，矫正患肢的内外翻畸形，从而改善发生严重病变的膝骨性关节炎患者的生活质量。本术式有严格的适应证，且医师要熟练使用器械，不能因任何技术上的疏忽对患者造成直接或间接的近远期疗效的影响[5-6]。
行全膝关节表面置换术要严格掌握适应证，从多年临床经验来看，该术式对于严重的膝骨性关节炎患者具有良好的疗效，对患者解除膝关节病变痛苦和改善关节功能起重要作用。行全膝关节表面置换术必须以疼痛、畸形再结合X线片见明显关节炎改变为标准，其中疼痛是主要标准，单纯有X线关节炎改变但无疼痛和畸形的临床表现不能作为行全膝关节表面置换术的标准，此外，全膝关节置换术的主要适应证还包括：重症的老年性骨性关节炎伴膝内外翻畸形患者、风湿性关节炎伴强直挛缩患者和非化脓性或创伤性关节炎患者[7]。
术中熟练准确地使用器械是取得良好疗效的关键，在手术操作过程中，其注意事项包括：①截骨要准确，因为一旦错误将几乎没有挽回的余地，术中为保证各部分的准确的切骨，必须要正确放置胫骨和股骨引导器，术中的每一个步骤都要谨慎确认，对于截骨操作如果不够确认可以少截一点，不够再截，此外还需特别注意外翻和外旋的角度要精确，在全膝关节置换术中，若有5°的误差已经很不可靠，若误差在10°甚至以上其结果对患者将是毁灭性的[8-9]。②假体位置的放置要精确，往往胫骨平台、股骨髁和髌骨假体与截骨面有所不同，放置时要注意髌骨假体可适当偏内，而胫骨平台和股骨髁假体可适当偏外[10]。③对软组织的松解要充分，特别是对于后关节囊的松解要注意不能损伤内外两侧的副韧带，因为术后的肌力训练等措施并不能纠正失衡的软组织，所以软组织是否平衡完全取决于手术本身的操作，因此在术中对软组织的操作应特别谨慎。④术中还必须注意尽量减少出血量，若术中、术后的出血量在600～800 ml已经算较大出血量。在术后采用引流管夹闭24 h再放开的方法可有效减少出血量。在本组20例患者中，有6例患者根据术后情况采用了此方法，明显减少了术后出血量，同时无并发症发生[11-12]。
术后的功能锻炼也是手术取得良好疗效的关键，术后采取主动和被动的康复训练，增加膝关节的灵活度，可有效减少深静脉血栓等并发症的发生，因此要对术后的功能锻炼加强认识，督促患者积极进行康复训练，并且根据患者的情况制订相应指导原则，配备专门的康复医师对患者进行关节功能的恢复训练。在本组的20例患者中，术后均进行CPM的功能锻炼，取得了良好的疗效，同时在应用CPM锻炼时也不能忽视主动的肌肉锻炼，采取被动和主动相结合的方法进行，其中功能锻炼主要包括膝关节的锻炼和股四头肌的锻炼，在早期以膝关节的被动锻炼和股四头肌的主动锻炼为主，进行适当的站立锻炼，此后再加强行走的锻炼，同时注意把握锻炼的度，避免因过度锻炼造成膝关节血肿等问题，影响术后疗效。
[参考文献]
[1] 周一新.人工膝关节假体设计对全膝关节置换术后髌股关节功能的影响[J].中华骨科杂志，2009，26(8)：574-576.
[2] 黄志峰.髌骨置换与否对全膝关节置换效果的影响[J].实用骨科杂志，2008，13(8)：449-452.
[3] Lim JT，Luscombe KL，Jones PW，et al.The effect of preoperative symptom severity on functional outcome of total knee replacemenl—patients with the lowest preoperative scores achieve the lowest marks[J].Knee，2009，13(3)：216-219.
[4] 杨静，裴福兴，陈坚，等.膝关节表面置换的近期疗效[J].临床骨科杂志，2010，4(2)：98-100.
[5] 傅德皓，杨述华.髌骨置换在全膝关节置换中的作用[J].国外医学骨科学分册，2008，26(1)：9-12.
[6] Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses[J].J Bone Joint Srug Am，1976，58(6)：754-765.
[7] 潘文.全膝关节表面置换术治疗膝骨性关节炎的临床分析[J].中外医学研究，2013，11(2)：114-115.
[8] Rodriguez JA，Bhende H，Ranawat CS.Total condylar knee replacement：a 20-year followup study[J].Clin Orthop Related Res，2001，459(8)：10-17.
[9] 付振德，张晓颖，钟萍，等.髌骨切除术后的全膝关节表面置换术[J].黑龙江医药科学，2012，35(1)：57-58.
[10] Font-Rodriguez DE，Scuderi GR，Insall JN.Survivorship of cemented total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Related Res，1997，455(5)：79-86.
[11] 张治国，牛东升.人工全膝关节置换术后关节深部感染的处理及预防[J].中国矫形杂志，2007，5(10)：755-757.
[12] 肖心恩，罗惠珍.老年髋关节置换术后并发症的预防与护理[J].现代医院，2012，12(2)：86-87.
(收稿日期：2014-07-29 本文编辑：许俊琴) (陈秋生 吴小军 谭志强)
术后患者恢复知觉后即可开始功能训练，可应用CPM进行功能锻炼，2次/d，每次30 min左右，首日可行0°～30°的锻炼，往后每2天增加10°左右，依次增加被动活动的范围，同时进行股四头肌的收缩训练，术后1周下床锻炼。
1.4 疗效判断标准
应用HSS评分系统(美国关节协会评分)标准，满分为100分，其中疼痛30分，功能22分，活动范围18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不稳定10分。>85分为优秀，70～84分为良好，60～69分为尚可，<60分为差。
1.5 统计学处理
应用SPSS 11.0软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组20例(22膝)患者行全膝关节表面置换术后，根据HSS评分标准，其中优秀16例，占80%，良好3例，占15%，尚可1例，占5%，差0例，优良率为95%(19/20)。术前HSS评分为(48.5±11.3)分，术后2周的HSS评分为(83.8±10.2)分，术后半年的HSS评分为(91.5±7.4)分，术后的HSS评分明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
人工关节全膝置换术是由Campbell等人首先设计提出的，目前在我国的发展也较为成熟，应用全膝关节置换术的目的是去除患者患肢内严重病变的膝关节面和骨赘，矫正患肢的内外翻畸形，从而改善发生严重病变的膝骨性关节炎患者的生活质量。本术式有严格的适应证，且医师要熟练使用器械，不能因任何技术上的疏忽对患者造成直接或间接的近远期疗效的影响[5-6]。
行全膝关节表面置换术要严格掌握适应证，从多年临床经验来看，该术式对于严重的膝骨性关节炎患者具有良好的疗效，对患者解除膝关节病变痛苦和改善关节功能起重要作用。行全膝关节表面置换术必须以疼痛、畸形再结合X线片见明显关节炎改变为标准，其中疼痛是主要标准，单纯有X线关节炎改变但无疼痛和畸形的临床表现不能作为行全膝关节表面置换术的标准，此外，全膝关节置换术的主要适应证还包括：重症的老年性骨性关节炎伴膝内外翻畸形患者、风湿性关节炎伴强直挛缩患者和非化脓性或创伤性关节炎患者[7]。
术中熟练准确地使用器械是取得良好疗效的关键，在手术操作过程中，其注意事项包括：①截骨要准确，因为一旦错误将几乎没有挽回的余地，术中为保证各部分的准确的切骨，必须要正确放置胫骨和股骨引导器，术中的每一个步骤都要谨慎确认，对于截骨操作如果不够确认可以少截一点，不够再截，此外还需特别注意外翻和外旋的角度要精确，在全膝关节置换术中，若有5°的误差已经很不可靠，若误差在10°甚至以上其结果对患者将是毁灭性的[8-9]。②假体位置的放置要精确，往往胫骨平台、股骨髁和髌骨假体与截骨面有所不同，放置时要注意髌骨假体可适当偏内，而胫骨平台和股骨髁假体可适当偏外[10]。③对软组织的松解要充分，特别是对于后关节囊的松解要注意不能损伤内外两侧的副韧带，因为术后的肌力训练等措施并不能纠正失衡的软组织，所以软组织是否平衡完全取决于手术本身的操作，因此在术中对软组织的操作应特别谨慎。④术中还必须注意尽量减少出血量，若术中、术后的出血量在600～800 ml已经算较大出血量。在术后采用引流管夹闭24 h再放开的方法可有效减少出血量。在本组20例患者中，有6例患者根据术后情况采用了此方法，明显减少了术后出血量，同时无并发症发生[11-12]。
术后的功能锻炼也是手术取得良好疗效的关键，术后采取主动和被动的康复训练，增加膝关节的灵活度，可有效减少深静脉血栓等并发症的发生，因此要对术后的功能锻炼加强认识，督促患者积极进行康复训练，并且根据患者的情况制订相应指导原则，配备专门的康复医师对患者进行关节功能的恢复训练。在本组的20例患者中，术后均进行CPM的功能锻炼，取得了良好的疗效，同时在应用CPM锻炼时也不能忽视主动的肌肉锻炼，采取被动和主动相结合的方法进行，其中功能锻炼主要包括膝关节的锻炼和股四头肌的锻炼，在早期以膝关节的被动锻炼和股四头肌的主动锻炼为主，进行适当的站立锻炼，此后再加强行走的锻炼，同时注意把握锻炼的度，避免因过度锻炼造成膝关节血肿等问题，影响术后疗效。
[参考文献]
[1] 周一新.人工膝关节假体设计对全膝关节置换术后髌股关节功能的影响[J].中华骨科杂志，2009，26(8)：574-576.
[2] 黄志峰.髌骨置换与否对全膝关节置换效果的影响[J].实用骨科杂志，2008，13(8)：449-452.
[3] Lim JT，Luscombe KL，Jones PW，et al.The effect of preoperative symptom severity on functional outcome of total knee replacemenl—patients with the lowest preoperative scores achieve the lowest marks[J].Knee，2009，13(3)：216-219.
[4] 杨静，裴福兴，陈坚，等.膝关节表面置换的近期疗效[J].临床骨科杂志，2010，4(2)：98-100.
[5] 傅德皓，杨述华.髌骨置换在全膝关节置换中的作用[J].国外医学骨科学分册，2008，26(1)：9-12.
[6] Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses[J].J Bone Joint Srug Am，1976，58(6)：754-765.
[7] 潘文.全膝关节表面置换术治疗膝骨性关节炎的临床分析[J].中外医学研究，2013，11(2)：114-115.
[8] Rodriguez JA，Bhende H，Ranawat CS.Total condylar knee replacement：a 20-year followup study[J].Clin Orthop Related Res，2001，459(8)：10-17.
[9] 付振德，张晓颖，钟萍，等.髌骨切除术后的全膝关节表面置换术[J].黑龙江医药科学，2012，35(1)：57-58.
[10] Font-Rodriguez DE，Scuderi GR，Insall JN.Survivorship of cemented total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Related Res，1997，455(5)：79-86.
[11] 张治国，牛东升.人工全膝关节置换术后关节深部感染的处理及预防[J].中国矫形杂志，2007，5(10)：755-757.
[12] 肖心恩，罗惠珍.老年髋关节置换术后并发症的预防与护理[J].现代医院，2012，12(2)：86-87.
(收稿日期：2014-07-29 本文编辑：许俊琴) (陈秋生 吴小军 谭志强)