甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的效果观察(1)
[摘要] 目的 探讨甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果。 方法 选取2008年8月～2014年8月本院收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者80例，将其随机分为观察组和对照组，各40例，对照组采用甲氨蝶呤治疗，观察组在对照组的基础上配伍米非司酮治疗，两组均治疗6 d，比较两组的临床疗效，记录血β-HCG降至正常时间、包块大小及住院时间。 结果 观察组总有效率为87.5%，高于对照组的70.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组血β-HCG降至正常时间及住院时间短于对照组，包块大小小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠效果显著，可加快血β-HCG降至正常时间，缩短住院时间。
[关键词] 甲氨蝶呤；米非司酮；剖宫产；瘢痕妊娠
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2014)12(b)-0084-03
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指受精卵着床于既往有剖宫产史孕妇子宫下段剖宫产术后子宫瘢痕处[1]，是一种特殊的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。瘢痕妊娠有极高的危害性，如早孕漏诊误诊而盲目进行人工流产，将发生致命的大量出血，甚至切除子宫，使患者丧失生育能力，威胁患者生命[2]。本研究探讨甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年8月～2014年8月本院收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者80例，均符合剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断标准，年龄25～40岁，平均(32.46±11.27)岁；孕2～7次，平均(4.20±1.38)次；产1～2次，剖宫产1～2次；剖宫产术后至瘢痕妊娠发病时间最短5个月，最长15年，平均(3.19±1.06)年；均有停经史，停经时间39～80 d，平均(45.82±12.38) d。纳入标准：①无腹痛，血流动力学稳定，子宫未破裂；②妊娠时间<8孕周，孕囊与子宫间肌壁厚度>2 mm；③无心肝肾等慢性疾病，肝肾功能正常。将80例患者随机分为观察组和对照组，各40例，两组患者的年龄、孕次、产次、发病时间、停经时间等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组采用甲氨蝶呤(浙江万马药业有限公司，国药准字H33021156)进行治疗，治疗第1、3、5天给予甲氨蝶呤50 mg/(m2·d)，肌内注射。观察组在对照组的基础上配伍米非司酮(上海联华制药厂，批号：101619)，治疗第1天口服米非司酮，25 mg，3次/d。两组均治疗6 d，治疗过程中观察阴道流血、腹痛情况，治疗后监测血β-HCG的变化，监测血象变化及药物不良反应。若治疗后患者血β-HCG下降不理想，则再次注入甲氨蝶呤60 mg。
1.3 观察指标及评价标准
比较两组的临床疗效，记录血β-HCG降至正常时间、包块大小及住院时间。疗效评定标准[3-4]如下。治愈：血β-HCG下降至正常水平，无腹痛症状，无阴道出血；有效：血β-HCG下降逐渐至正常水平，无自觉症状或有轻微腹痛、阴道少量出血，B超提示盆腔包块缩小；无效：血β-HCG不下降或上升，B超提示异常包块增大或保持不变或出现急腹症、腹腔内出血征象，B超显示盆腔内出现大量积液。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效的比较
观察组总有效率为87.5%，高于对照组的70.0%，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 两组临床疗效的比较[n(%)]
与对照组比较，*P<0.05
2.2 两组血β-HCG降至正常时间、包块大小及住院时间的比较
观察组血β-HCG降至正常时间及住院时间短于对照组，包块大小小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2 两组血β-HCG降至正常时间、包块大小及住院时间的比较(x±s)
与对照组比较，*P<0.05
3 讨论
瘢痕妊娠的确切病因及发病机制尚不明确，最有可能是剖宫产术中，子宫肌层连续中段，并损伤子宫内膜基底层，瘢痕形成过程中产生与宫腔相通的窦道，受精卵通过窦道侵入肌层瘢痕内种植致子宫瘢痕妊娠[5]。有文献报道，子宫瘢痕妊娠与子宫切口愈合不良有关[6-7]。
甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂，能阻断DNA合成，干扰RNA和蛋白质合成，作用于剖宫产瘢痕妊娠患者使滋养细胞分裂受阻，增殖受抑制，胚胎发育停止进而死亡[8]。甲氨蝶呤是一种抗代谢药物，治疗机制主要抑制二氢叶酸还原酶，干扰DNA合成，抑制细胞型滋养细胞增殖，破坏绒毛，促使胚胎组织停止发育并死亡[9-11]。米非司酮是受体水平的抗孕激素药物，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，主要作用于血管，使子宫蜕膜变性最终脱落，其使宫颈软化和扩张的力量相对较小[12-13]。米非司酮抑制绒毛的细胞增殖，诱导绒毛及蜕膜组织细胞凋亡，使黄体溶解，胚囊坏死而流产，也能使异位妊娠组织滋养层细胞明显坏死，因此在治疗瘢痕妊娠方面具有较好的临床疗效[2，14-15]。本研究应用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，结果显示，其治疗效果优于单用甲氨蝶呤患者，且血β-HCG降至正常时间及住院时间短于对照组，包块大小小于对照组，差异有统计学意义。
综上所述，甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠效果显著，可加快血β-HCG降至正常时间，缩短住院时间。 (刘晶)
[关键词] 甲氨蝶呤；米非司酮；剖宫产；瘢痕妊娠
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2014)12(b)-0084-03
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指受精卵着床于既往有剖宫产史孕妇子宫下段剖宫产术后子宫瘢痕处[1]，是一种特殊的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。瘢痕妊娠有极高的危害性，如早孕漏诊误诊而盲目进行人工流产，将发生致命的大量出血，甚至切除子宫，使患者丧失生育能力，威胁患者生命[2]。本研究探讨甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年8月～2014年8月本院收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者80例，均符合剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断标准，年龄25～40岁，平均(32.46±11.27)岁；孕2～7次，平均(4.20±1.38)次；产1～2次，剖宫产1～2次；剖宫产术后至瘢痕妊娠发病时间最短5个月，最长15年，平均(3.19±1.06)年；均有停经史，停经时间39～80 d，平均(45.82±12.38) d。纳入标准：①无腹痛，血流动力学稳定，子宫未破裂；②妊娠时间<8孕周，孕囊与子宫间肌壁厚度>2 mm；③无心肝肾等慢性疾病，肝肾功能正常。将80例患者随机分为观察组和对照组，各40例，两组患者的年龄、孕次、产次、发病时间、停经时间等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组采用甲氨蝶呤(浙江万马药业有限公司，国药准字H33021156)进行治疗，治疗第1、3、5天给予甲氨蝶呤50 mg/(m2·d)，肌内注射。观察组在对照组的基础上配伍米非司酮(上海联华制药厂，批号：101619)，治疗第1天口服米非司酮，25 mg，3次/d。两组均治疗6 d，治疗过程中观察阴道流血、腹痛情况，治疗后监测血β-HCG的变化，监测血象变化及药物不良反应。若治疗后患者血β-HCG下降不理想，则再次注入甲氨蝶呤60 mg。
1.3 观察指标及评价标准
比较两组的临床疗效，记录血β-HCG降至正常时间、包块大小及住院时间。疗效评定标准[3-4]如下。治愈：血β-HCG下降至正常水平，无腹痛症状，无阴道出血；有效：血β-HCG下降逐渐至正常水平，无自觉症状或有轻微腹痛、阴道少量出血，B超提示盆腔包块缩小；无效：血β-HCG不下降或上升，B超提示异常包块增大或保持不变或出现急腹症、腹腔内出血征象，B超显示盆腔内出现大量积液。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效的比较
观察组总有效率为87.5%，高于对照组的70.0%，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 两组临床疗效的比较[n(%)]
与对照组比较，*P<0.05
2.2 两组血β-HCG降至正常时间、包块大小及住院时间的比较
观察组血β-HCG降至正常时间及住院时间短于对照组，包块大小小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2 两组血β-HCG降至正常时间、包块大小及住院时间的比较(x±s)
与对照组比较，*P<0.05
3 讨论
瘢痕妊娠的确切病因及发病机制尚不明确，最有可能是剖宫产术中，子宫肌层连续中段，并损伤子宫内膜基底层，瘢痕形成过程中产生与宫腔相通的窦道，受精卵通过窦道侵入肌层瘢痕内种植致子宫瘢痕妊娠[5]。有文献报道，子宫瘢痕妊娠与子宫切口愈合不良有关[6-7]。
甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂，能阻断DNA合成，干扰RNA和蛋白质合成，作用于剖宫产瘢痕妊娠患者使滋养细胞分裂受阻，增殖受抑制，胚胎发育停止进而死亡[8]。甲氨蝶呤是一种抗代谢药物，治疗机制主要抑制二氢叶酸还原酶，干扰DNA合成，抑制细胞型滋养细胞增殖，破坏绒毛，促使胚胎组织停止发育并死亡[9-11]。米非司酮是受体水平的抗孕激素药物，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，主要作用于血管，使子宫蜕膜变性最终脱落，其使宫颈软化和扩张的力量相对较小[12-13]。米非司酮抑制绒毛的细胞增殖，诱导绒毛及蜕膜组织细胞凋亡，使黄体溶解，胚囊坏死而流产，也能使异位妊娠组织滋养层细胞明显坏死，因此在治疗瘢痕妊娠方面具有较好的临床疗效[2，14-15]。本研究应用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，结果显示，其治疗效果优于单用甲氨蝶呤患者，且血β-HCG降至正常时间及住院时间短于对照组，包块大小小于对照组，差异有统计学意义。
综上所述，甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠效果显著，可加快血β-HCG降至正常时间，缩短住院时间。 (刘晶)