提高专科医院医保服务质量的几点体会(1)
[摘要] 本院专科特色明显，所接待患者类型较多，来院就诊患者病情较重，对医保窗口工作要求较高。根据目前科室的实际情况，可通过加强业务培训，深入推进绩效考核，加强与医保管理部门、医院临床科室的沟通，优化科室氛围，改革就诊流程等方式，进一步提高医保窗口的服务质量。
[关键词] 医保窗口；服务质量；专科医院
[中图分类号] R197.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2014)12(b)-0150-03
我国的基本医疗保险制度和医保工作是新时期国家公共政策的重要组成部分，与国计民生息息相关[1]。经过近20年的发展，目前北京市基本医疗保险制度已经深入展开，既促进了卫生资源的合理利用和医疗机构的公平竞争，也在一定程度上规范了医疗机构的医疗行为，抑制了过度消费，减缓了医疗费用过快增长的趋势，对保障职工健康、促进经济发展和维护社会稳定起到了十分重要的作用。医疗保险制度在控制不合理医疗费用、保障基本人群就医方面的优势已经显现[2]。
本院为北京市三级甲等传染病专科医院，以感染、传染及急、慢性相关疾病群体为主要服务对象，在院患者750余人次，医保窗口日接待量 100 余人次。十几年来，医保科坚持以患者为中心的服务理念，时时处处为患者着想，提供人性化医保服务，保持着患者及家属较高的满意度水平，为医院在社会服务中赢得了良好信誉[3]。本文将立足所在医院探讨进一步提高医保窗口工作质量的重点、难点。
1 目前医院医保工作的基本状况
1.1 窗口设置
本院医保办公室设有3个窗口：医保审核窗口、咨询窗口和职工办，其中审核窗口和咨询窗口主要为来医院就诊的患者服务，职工办主要负责本院职工的手工报销工作。审核窗口负责住院费用的审核工作，咨询窗口设在住院处大厅，负责接收医保卡和为患者进行咨询服务。审核窗口和咨询窗口分开运行，有利于审核窗口工作人员专心审核，亦有利于咨询窗口工作人员耐心咨询[4]。
1.2 人员配备
目前科室人员配备呈阶梯状，科室一半以上工作人员为在医保岗位工作十余年的老同志，经验丰富，作风稳健。近年来又有年轻的、富有创新意识的新生力量进入科室，为科室注入新的血液。工作人员层次丰富，整体业务能力强，后备力量充足。科室人员在实际的医保工作中，密切合作，及时沟通，互相查漏补缺，优势互补，共同努力，尽可能地为患者提供优质服务。
1.3 患者类型
接待的患者中，约有一半以上为常年在本院治疗的老病号，患者对医院流程、医保报销政策相对比较熟悉，这一方面减轻了医保窗口工作人员的咨询压力，另一方面也对新病号间接起到宣传作用。接待的患者中，除北京市医保患者外，还有约一半的患者为北京新农合、外地医保、外地新农合、自费等其他付费方式，这种情况要求医保办的工作人员要具备全面立体的医保知识，不仅要掌握北京市基本医疗保障体系中的四个部分(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助)所面向的人群(分别为城镇职工、城镇居民、农村居民和城乡困难人群)，熟悉各类人群的报销原则[5]，还要对外地的报销政策流程有所了解，这样才能有效地处理来自不同地域患者的各种诉求。
1.4 共情同理
传染病医院的医护人员承受着比综合医院医护人员更大的精神压力，医保窗口尤其是咨询窗口，对工作人员沟通能力的要求比较高，不仅能共情，还要能同理。来本院就诊的患者普遍“肝火旺盛”，因疾病的缘故心灵比较敏感脆弱，常有一些普通医院患者没有的顾虑，这就要求工作人员拥有稳定平和的气质，能体察到患者细微的心理变化，更好地适应患者，为他们提供更贴心、更人性化的服务[6]。在医保窗口，医保工作人员应始终遵循“患者至上”的原则，以参保患者满意为评价服务的首要标准，应用换位思考的方式来理解参保患者的心情和心理，为每一位来访者做好入院、出院服务。
1.5 绿色通道
本院属于全国知名的肝病专科医院，来医院就诊的患者病情往往已经发展到较重程度，并且常常是每位患者同时身患多种疾病，急需使用医保卡的情况时有发生。医保科本着“团结协作”的精神，“一切以患者为中心”的工作原则，工作过程中医保窗口与临床科室密切联系，为紧急需要医保卡的医保患者开通绿色通道，给予优先紧急处理。医保科的工作得到了来医院就诊患者的一致好评，也得到了院领导及各临床科室的支持和赞扬。
2 目前正在进行的科室建设
2.1 绩效考评
医院的绩效考核是医院管理层为取得优质医疗工作质量，针对医护人员的日常工作、工作时的自我责任心与执行情况、业务水平提高发展情况所制订的一系列考评标准和制度，并根据考评结果对考评人员采取有效的预防及协助纠正措施，最终达到提高医疗服务水平的目的[7]。科室从2014年8月份开始实施绩效考评。科室制订了详细的绩效考评指标和准则，从工作态度到业务能力，从宏观思想到具体操作，每个岗位都有详尽具体的绩效评估条例，定岗定责，岗责相当，实行定期轮岗制，极大地提高了工作人员的积极性，增强了责任心。
2.2 业务交流和学习
科室领导制订了业务学习的可持续性计划，每日早交班时间进行业务交流和学习，学习内容包括医院管理学知识、宏观管理学知识、临床医学知识、心理学知识等各方面的内容。每日就更新的医保知识、近期科室发生的典型案例、医院的精神要求等进行交流学习，旨在全面武装科室工作人员的头脑，更好地为患者服务[8]。紧跟医院的整体步伐，从2014年10月开始，科室每天组织进行国际医院认证联合委员会(JCI)认证标准的学习。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，也是世界卫生组织认可的认证模式。JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以患者为中心，建立相应的政策、制度和流程，以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。 (王桂芳)
[关键词] 医保窗口；服务质量；专科医院
[中图分类号] R197.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2014)12(b)-0150-03
我国的基本医疗保险制度和医保工作是新时期国家公共政策的重要组成部分，与国计民生息息相关[1]。经过近20年的发展，目前北京市基本医疗保险制度已经深入展开，既促进了卫生资源的合理利用和医疗机构的公平竞争，也在一定程度上规范了医疗机构的医疗行为，抑制了过度消费，减缓了医疗费用过快增长的趋势，对保障职工健康、促进经济发展和维护社会稳定起到了十分重要的作用。医疗保险制度在控制不合理医疗费用、保障基本人群就医方面的优势已经显现[2]。
本院为北京市三级甲等传染病专科医院，以感染、传染及急、慢性相关疾病群体为主要服务对象，在院患者750余人次，医保窗口日接待量 100 余人次。十几年来，医保科坚持以患者为中心的服务理念，时时处处为患者着想，提供人性化医保服务，保持着患者及家属较高的满意度水平，为医院在社会服务中赢得了良好信誉[3]。本文将立足所在医院探讨进一步提高医保窗口工作质量的重点、难点。
1 目前医院医保工作的基本状况
1.1 窗口设置
本院医保办公室设有3个窗口：医保审核窗口、咨询窗口和职工办，其中审核窗口和咨询窗口主要为来医院就诊的患者服务，职工办主要负责本院职工的手工报销工作。审核窗口负责住院费用的审核工作，咨询窗口设在住院处大厅，负责接收医保卡和为患者进行咨询服务。审核窗口和咨询窗口分开运行，有利于审核窗口工作人员专心审核，亦有利于咨询窗口工作人员耐心咨询[4]。
1.2 人员配备
目前科室人员配备呈阶梯状，科室一半以上工作人员为在医保岗位工作十余年的老同志，经验丰富，作风稳健。近年来又有年轻的、富有创新意识的新生力量进入科室，为科室注入新的血液。工作人员层次丰富，整体业务能力强，后备力量充足。科室人员在实际的医保工作中，密切合作，及时沟通，互相查漏补缺，优势互补，共同努力，尽可能地为患者提供优质服务。
1.3 患者类型
接待的患者中，约有一半以上为常年在本院治疗的老病号，患者对医院流程、医保报销政策相对比较熟悉，这一方面减轻了医保窗口工作人员的咨询压力，另一方面也对新病号间接起到宣传作用。接待的患者中，除北京市医保患者外，还有约一半的患者为北京新农合、外地医保、外地新农合、自费等其他付费方式，这种情况要求医保办的工作人员要具备全面立体的医保知识，不仅要掌握北京市基本医疗保障体系中的四个部分(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助)所面向的人群(分别为城镇职工、城镇居民、农村居民和城乡困难人群)，熟悉各类人群的报销原则[5]，还要对外地的报销政策流程有所了解，这样才能有效地处理来自不同地域患者的各种诉求。
1.4 共情同理
传染病医院的医护人员承受着比综合医院医护人员更大的精神压力，医保窗口尤其是咨询窗口，对工作人员沟通能力的要求比较高，不仅能共情，还要能同理。来本院就诊的患者普遍“肝火旺盛”，因疾病的缘故心灵比较敏感脆弱，常有一些普通医院患者没有的顾虑，这就要求工作人员拥有稳定平和的气质，能体察到患者细微的心理变化，更好地适应患者，为他们提供更贴心、更人性化的服务[6]。在医保窗口，医保工作人员应始终遵循“患者至上”的原则，以参保患者满意为评价服务的首要标准，应用换位思考的方式来理解参保患者的心情和心理，为每一位来访者做好入院、出院服务。
1.5 绿色通道
本院属于全国知名的肝病专科医院，来医院就诊的患者病情往往已经发展到较重程度，并且常常是每位患者同时身患多种疾病，急需使用医保卡的情况时有发生。医保科本着“团结协作”的精神，“一切以患者为中心”的工作原则，工作过程中医保窗口与临床科室密切联系，为紧急需要医保卡的医保患者开通绿色通道，给予优先紧急处理。医保科的工作得到了来医院就诊患者的一致好评，也得到了院领导及各临床科室的支持和赞扬。
2 目前正在进行的科室建设
2.1 绩效考评
医院的绩效考核是医院管理层为取得优质医疗工作质量，针对医护人员的日常工作、工作时的自我责任心与执行情况、业务水平提高发展情况所制订的一系列考评标准和制度，并根据考评结果对考评人员采取有效的预防及协助纠正措施，最终达到提高医疗服务水平的目的[7]。科室从2014年8月份开始实施绩效考评。科室制订了详细的绩效考评指标和准则，从工作态度到业务能力，从宏观思想到具体操作，每个岗位都有详尽具体的绩效评估条例，定岗定责，岗责相当，实行定期轮岗制，极大地提高了工作人员的积极性，增强了责任心。
2.2 业务交流和学习
科室领导制订了业务学习的可持续性计划，每日早交班时间进行业务交流和学习，学习内容包括医院管理学知识、宏观管理学知识、临床医学知识、心理学知识等各方面的内容。每日就更新的医保知识、近期科室发生的典型案例、医院的精神要求等进行交流学习，旨在全面武装科室工作人员的头脑，更好地为患者服务[8]。紧跟医院的整体步伐，从2014年10月开始，科室每天组织进行国际医院认证联合委员会(JCI)认证标准的学习。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，也是世界卫生组织认可的认证模式。JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以患者为中心，建立相应的政策、制度和流程，以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。 (王桂芳)