改良式空肠造瘘管在食管癌术后营养支持中的应用效果(1)
[摘要] 目的 探讨改良式空肠造瘘管在食管癌术后营养支持中的应用效果。 方法 将80例食管癌患者随机分为两组，即空肠造瘘管组(观察组)、鼻十二指肠管组(对照组)，观察两组患者的术后营养管相关并发症及术后至下床活动时间。 结果 观察组鼻黏膜出血或溃疡、脱管、堵管及营养液经胃管反流等营养管相关并发症发生率明显低于鼻十二指肠管组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后下床活动时间为(5.0±1.78)d，短于对照组的(8.2±1.00)d，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 采用空肠造瘘管进行食管癌术后营养支持安全可行，可改善患者的营养状况，降低术后并发症发生率，值得临床推广应用。
[关键词] 食管癌；空肠造瘘管；鼻十二指肠管；肠内营养
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2014)12(b)-0173-03
食管癌是我国常见的消化系统肿瘤，由于术前长期的进食困难及疾病消耗，患者往往有不同程度的营养不良，加之手术创伤大，术后禁食时间长，进一步使患者的营养状况恶化，因此，食管癌术后选择合理的营养支持尤为重要。肠内营养具有符合生理、价格便宜、操作简便等优点，目前被公认为是一种经济、安全、有效的营养支持方法[1-2]。目前食管癌术后肠内营养支持途径有：鼻十二指肠管、空肠造瘘管。本文通过对两种方法比较，探索合适的肠内营养途径。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年7月～2014年6月在本院接受食管癌手术的患者80例，其中男51例，女29例，年龄47～79岁，空肠造瘘管组(观察组)、鼻十二指肠管组(对照组)均为40例，所有患者前术行胃镜检查，确诊为食管癌。术前各项检查证实无明确远处转移，无心、肺、肝肾功能不全。
1.2 手术方法
1.2.1 空肠造瘘管组 距 Treitz韧带远端20 cm处行空肠造瘘，内置外径4.1 mm的鼻十二指肠管(德国Fresenius Kabi公司制造)，置入深度约20 cm，然后用缝线将其于腹壁，无菌敷料固定。
1.2.2 鼻十二指肠管组 术前经鼻将鼻十二指肠管与胃管一起置入胃内，手术切除病变并行食管胃吻合后，于胃壁切开处鼻十二指肠管与胃管分离，将鼻十二指肠管送入十二指肠水平部，将鼻十二指肠管与胃管一起用胶布固定于鼻翼上。
1.3 肠内营养的具体实施
两组均在术后6～12 h经营养管管饲5%的糖盐水500 ml，滴速20～30 ml/h，温度控制在35℃左右。次日改用肠内营养剂(瑞先)500 ml，逐渐增加剂量，3 d后管饲量为2000～3000 ml。根据患者的反应、耐受程度，随时调整速度和用量，肠内营养初期不足能量由肠外营养补足。
1.4 观察指标
观察两组患者术后相关并发症(鼻黏膜出血或溃疡、脱管、堵管、误吸、造瘘口渗液、营养液经胃管反流)及患者术后至下床活动时间。
1.5 统计学方法
数据采用SPSS 17.0统计学分析软件包进行处理，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组术后营养管相关并发症发生率的比较
观察组鼻黏膜出血或溃疡、脱管、堵管及营养液经胃管反流的发生率明显低于鼻十二指肠管组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组发生误吸较鼻十二指肠管组少，并出现造瘘口渗液，但差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。
表1 两组术后营养管相关并发症发生率的比较[n(%)]
2.2 两组术后下床活动时间的比较
观察组术后下床活动时间为(5.0±1.78)d，短于对照组的(8.2±1.00)d，差异有统计学意义(P<0.05)。 3 讨论
食管癌术后早期营养支持是患者康复的关键。以往食管癌术后长期应用肠外营养支持，易出现肠黏膜萎缩、肠道通透性增加，屏障功能下降，引起肠源性感染，严重时降引起败血症、多器官功能不全等并发症。与肠外营养相比，肠内营养可通过对肠黏膜上皮细胞的局部营养刺激作用，促进肠上皮细胞的生长和修复，有助于维持肠黏膜上皮细胞结构和功能的完整性，维持肠道机械屏障、生物屏障、免疫屏障的功能，防止细菌易位[3-5]。经研究证实，消化道术后胃肠道麻痹主要局限于胃和结肠，而小肠的蠕动和吸收功能早期即可恢复，术后 6～8 h 即能接受营养物质，因此，只要肠道有基本功能，就应选择肠内营养[6-7]。
采用鼻十二指肠管进行营养支持，鼻十二指肠管与胃管置入患者同一鼻孔，容易使患者产生恶心、呕吐、恐惧、焦虑等不适。因鼻十二指肠管的刺激，患者出现咽喉部不适、鼻咽部疼痛，本组有7例患者出现鼻黏膜出血或溃疡。本组3例患者出现烦躁、焦虑，要求强烈要求拔管；5例患者在无意识拔管。鼻十二指肠在消化道留置长度较长，容易发生堵管，本组中有10例发生堵管而不得不采用全肠外营养支持。术中将鼻十二指肠营养管与胃管分离，送入十二指肠水平部，增加了手术感染的风险。鼻十二指肠管容易产生异物感，妨碍痰液的排出，导致肺部感染、肺不张[8]。本组有3例患者出现肺部误吸而出现肺部感染，其中2例入重症监护室治疗康复出院。
本研究中可以看出，空肠造瘘管组中营养管相关并发症发生率明显低于鼻十二指肠管组。相对于传统空肠造瘘采用乳胶管，管径粗，刺激性大，本研究采用鼻十二指肠营养管进行空肠造瘘，导管细，对周围组织反应小。本组患者中无鼻黏膜出血或溃疡、堵管等发生。空肠造瘘管在消化道留置的长度短，不易发生堵管，保证术后肠内营养支持有效实施。有1例老年患者因烦躁不安，夜间不慎将造瘘管部分脱出而不得不采用全肠外营养支持。本组有2例患者出现造瘘口处渗液，经换药后无感染发生。采用空肠造瘘管不容易发生营养液经胃管反流、误吸，不影响胃肠减压。此外，采用空肠造瘘管便于患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，减少肺部感染的发生。空肠造瘘管可时间长留置，即使出院后仍可继续肠内营养[9]。 (郭孟刚 周海宁 李丽)
[关键词] 食管癌；空肠造瘘管；鼻十二指肠管；肠内营养
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2014)12(b)-0173-03
食管癌是我国常见的消化系统肿瘤，由于术前长期的进食困难及疾病消耗，患者往往有不同程度的营养不良，加之手术创伤大，术后禁食时间长，进一步使患者的营养状况恶化，因此，食管癌术后选择合理的营养支持尤为重要。肠内营养具有符合生理、价格便宜、操作简便等优点，目前被公认为是一种经济、安全、有效的营养支持方法[1-2]。目前食管癌术后肠内营养支持途径有：鼻十二指肠管、空肠造瘘管。本文通过对两种方法比较，探索合适的肠内营养途径。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年7月～2014年6月在本院接受食管癌手术的患者80例，其中男51例，女29例，年龄47～79岁，空肠造瘘管组(观察组)、鼻十二指肠管组(对照组)均为40例，所有患者前术行胃镜检查，确诊为食管癌。术前各项检查证实无明确远处转移，无心、肺、肝肾功能不全。
1.2 手术方法
1.2.1 空肠造瘘管组 距 Treitz韧带远端20 cm处行空肠造瘘，内置外径4.1 mm的鼻十二指肠管(德国Fresenius Kabi公司制造)，置入深度约20 cm，然后用缝线将其于腹壁，无菌敷料固定。
1.2.2 鼻十二指肠管组 术前经鼻将鼻十二指肠管与胃管一起置入胃内，手术切除病变并行食管胃吻合后，于胃壁切开处鼻十二指肠管与胃管分离，将鼻十二指肠管送入十二指肠水平部，将鼻十二指肠管与胃管一起用胶布固定于鼻翼上。
1.3 肠内营养的具体实施
两组均在术后6～12 h经营养管管饲5%的糖盐水500 ml，滴速20～30 ml/h，温度控制在35℃左右。次日改用肠内营养剂(瑞先)500 ml，逐渐增加剂量，3 d后管饲量为2000～3000 ml。根据患者的反应、耐受程度，随时调整速度和用量，肠内营养初期不足能量由肠外营养补足。
1.4 观察指标
观察两组患者术后相关并发症(鼻黏膜出血或溃疡、脱管、堵管、误吸、造瘘口渗液、营养液经胃管反流)及患者术后至下床活动时间。
1.5 统计学方法
数据采用SPSS 17.0统计学分析软件包进行处理，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组术后营养管相关并发症发生率的比较
观察组鼻黏膜出血或溃疡、脱管、堵管及营养液经胃管反流的发生率明显低于鼻十二指肠管组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组发生误吸较鼻十二指肠管组少，并出现造瘘口渗液，但差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。
表1 两组术后营养管相关并发症发生率的比较[n(%)]
2.2 两组术后下床活动时间的比较
观察组术后下床活动时间为(5.0±1.78)d，短于对照组的(8.2±1.00)d，差异有统计学意义(P<0.05)。 3 讨论
食管癌术后早期营养支持是患者康复的关键。以往食管癌术后长期应用肠外营养支持，易出现肠黏膜萎缩、肠道通透性增加，屏障功能下降，引起肠源性感染，严重时降引起败血症、多器官功能不全等并发症。与肠外营养相比，肠内营养可通过对肠黏膜上皮细胞的局部营养刺激作用，促进肠上皮细胞的生长和修复，有助于维持肠黏膜上皮细胞结构和功能的完整性，维持肠道机械屏障、生物屏障、免疫屏障的功能，防止细菌易位[3-5]。经研究证实，消化道术后胃肠道麻痹主要局限于胃和结肠，而小肠的蠕动和吸收功能早期即可恢复，术后 6～8 h 即能接受营养物质，因此，只要肠道有基本功能，就应选择肠内营养[6-7]。
采用鼻十二指肠管进行营养支持，鼻十二指肠管与胃管置入患者同一鼻孔，容易使患者产生恶心、呕吐、恐惧、焦虑等不适。因鼻十二指肠管的刺激，患者出现咽喉部不适、鼻咽部疼痛，本组有7例患者出现鼻黏膜出血或溃疡。本组3例患者出现烦躁、焦虑，要求强烈要求拔管；5例患者在无意识拔管。鼻十二指肠在消化道留置长度较长，容易发生堵管，本组中有10例发生堵管而不得不采用全肠外营养支持。术中将鼻十二指肠营养管与胃管分离，送入十二指肠水平部，增加了手术感染的风险。鼻十二指肠管容易产生异物感，妨碍痰液的排出，导致肺部感染、肺不张[8]。本组有3例患者出现肺部误吸而出现肺部感染，其中2例入重症监护室治疗康复出院。
本研究中可以看出，空肠造瘘管组中营养管相关并发症发生率明显低于鼻十二指肠管组。相对于传统空肠造瘘采用乳胶管，管径粗，刺激性大，本研究采用鼻十二指肠营养管进行空肠造瘘，导管细，对周围组织反应小。本组患者中无鼻黏膜出血或溃疡、堵管等发生。空肠造瘘管在消化道留置的长度短，不易发生堵管，保证术后肠内营养支持有效实施。有1例老年患者因烦躁不安，夜间不慎将造瘘管部分脱出而不得不采用全肠外营养支持。本组有2例患者出现造瘘口处渗液，经换药后无感染发生。采用空肠造瘘管不容易发生营养液经胃管反流、误吸，不影响胃肠减压。此外，采用空肠造瘘管便于患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，减少肺部感染的发生。空肠造瘘管可时间长留置，即使出院后仍可继续肠内营养[9]。 (郭孟刚 周海宁 李丽)