经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术与经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果对比(1)
[摘要] 目的 探讨经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术治疗剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的效果。 方法 以本院2012年1月至2014年7月间收治的CSP患者92例为研究对象，随机分为经阴道组与经腹组，经阴道组使用经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术，经腹组使用经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术，比较两组的治疗效果。 结果 两组的治疗效果差异无统计学意义(P>0.05)，经阴道组的手术时间、术后住院时间短于经腹组，术中出血量少于经腹组(P<0.05)，经阴道组HCG恢复至正常水平的时间、病灶缩小的时间和月经复潮的时间均短于经腹组(P<0.05)，经阴道组的并发症发生率显著低于经腹组(P<0.05)。 结论 经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术在治疗CSP方面可以取得与经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术相近的效果，但手术创伤更小，患者术后恢复更快，并发症发生风险更低。
[关键词] 瘢痕妊娠；剖宫产；异位妊娠；手术
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2014)12(c)-0040-03
剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊种植在之前剖宫产切口瘢痕处的一种异位妊娠，临床上较为少见[1-2]，但随着近年来剖宫产率的不断上升和阴道彩超技术的推广，其文献报道率有所增长。目前，对于该种异位妊娠的处理尚无权威方法，但总体来说，由于其不可预知性，如临床发现CSP，则应尽早处理[3-4]。本研究以本院收治的CSP患者92例为研究对象，分别采用经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术与经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术方式治疗，就如何更好、更微创的治疗CSP进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2012年1月～2014年7月收治的CSP患者92例，纳入和排除标准如下：①只有一次分娩史，且为剖宫产；②上次产程中未出现分娩不良事件；③患者未合并肿瘤、严重糖尿病、高血压等基础疾病；④治疗前一年内无手术史；⑤有医保或合作医疗；⑥知情同意。将患者随机分为经阴道组及经腹组，各46例。经阴道组：年龄为(31.29±2.85)岁，距上次分娩时间为(2.58±1.03)年，术前HCG为(20584.47±7659.62)IU/L，病灶直径为(4.83±1.22)cm。经腹组：年龄为(31.17±2.95)岁，距上次分娩时间为(2.39±1.08)年，术前HCG为(20813.16±8247.10)IU/L，病灶直径为(4.93±1.30)cm。两组的年龄、距上次分娩时间、术前HCG、病灶大小差异无统计学意义(t=0.20、0.86、0.14、0.38，P>0.05)。
1.2 研究方法
1.2.1 经阴道组 采用经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术进行治疗，首先，所有患者均使用气管内全身麻醉方式进行麻醉，取膀胱截石位，用导尿管排空膀胱，暴露宫颈，用宫颈钳夹住宫颈上唇，并向下牵拉，使阴道前穹隆暴露，使用0.6 mg/L的肾上腺素稀释液局部浸润注射宫颈和阴道间隙，用水压分离膀胱宫颈间隙。在宫颈上唇约3 cm处切开，进入膀胱宫颈间隙，推移膀胱至膀胱腹膜反折处，打开腹膜。此时可见子宫峡部水平剖宫产瘢痕，CSP处一般呈现紫蓝色或不明显，稍微隆起，在瘢痕处做1个长约2 cm的切口，切开瘢痕，至子宫腔内，用6号吸管由此进入，行吸刮术，可见一毛绒样组织被吸出，将其周围约0.5 cm范围内瘢痕组织切除，电凝止血，之后逐层缝合，留置尿管。
1.2.2 经腹组治疗方法 经腹组则采用常规经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术，在脐轮下缘长约1 cm处做纵行切口，建立气腹，置镜后在左右下腹部做1个长0.5 cm的切口，建立手术器械通道，使用电钩打开子宫膀胱折返腹膜，通过下推膀胱，使病灶暴露，沿病灶边缘进行切除，使用吸引器吸出切除物，1号可吸收线缝合，冲洗腹腔，留置引流管后缝合切口。此术式已有指导标准，术者应严格按照《妇产科手术学》(人民卫生出版社，第3版)进行手术。
1.3 研究指标及评价方法
1.3.1 两组患者治疗效果的比较 根据《妇产科学》(人民卫生出版社，第7版)中的诊断治疗标准制订疗效评定标准。治愈：临床症状完全小时，HCG下降至正常水平，超声检查未见异常；有效：临床症状明显好转，HCG大幅下降，超声检查证实包块有明显减小迹象；无效：临床症状无好转、HCG下降不明显，超声检查未见包块缩小，比较两组的治愈率。
1.3.2 两组患者手术情况的比较 比较两组患者的手术时间、术中出血量(称量纱布法测量)及术后住院时间。
1.3.3 两组患者恢复情况的比较 主要比较两组患者HCG恢复至正常水平的时间、病灶缩小的时间和月经复潮的时间。
1.3.4 两组患者并发症的比较 主要比较两组患者发生切口液化、阴道血肿、周围脏器受损、阴道流血等情况的比例。
1.4 统计学方法
所有数据经Epidata 3.10双向核查输入计算机，使用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗效果的比较
经阴道组44例治愈，治愈率为95.65%，经腹组41例治愈，治愈率为89.13%，两组的治愈率差异无统计学意义(χ2=1.39，P>0.05)(表1)。
2.2 两组手术情况的比较
经阴道组的手术时间、术后住院时间短于经腹组，术中出血量少于经腹组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
2.3 两组恢复情况的比较
经阴道组HCG恢复至正常水平的时间、病灶缩小的时间和月经复潮的时间均短于经腹组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。 (叶敏欢 王黎 方建华 郑穗瑾)
[关键词] 瘢痕妊娠；剖宫产；异位妊娠；手术
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2014)12(c)-0040-03
剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊种植在之前剖宫产切口瘢痕处的一种异位妊娠，临床上较为少见[1-2]，但随着近年来剖宫产率的不断上升和阴道彩超技术的推广，其文献报道率有所增长。目前，对于该种异位妊娠的处理尚无权威方法，但总体来说，由于其不可预知性，如临床发现CSP，则应尽早处理[3-4]。本研究以本院收治的CSP患者92例为研究对象，分别采用经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术与经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术方式治疗，就如何更好、更微创的治疗CSP进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2012年1月～2014年7月收治的CSP患者92例，纳入和排除标准如下：①只有一次分娩史，且为剖宫产；②上次产程中未出现分娩不良事件；③患者未合并肿瘤、严重糖尿病、高血压等基础疾病；④治疗前一年内无手术史；⑤有医保或合作医疗；⑥知情同意。将患者随机分为经阴道组及经腹组，各46例。经阴道组：年龄为(31.29±2.85)岁，距上次分娩时间为(2.58±1.03)年，术前HCG为(20584.47±7659.62)IU/L，病灶直径为(4.83±1.22)cm。经腹组：年龄为(31.17±2.95)岁，距上次分娩时间为(2.39±1.08)年，术前HCG为(20813.16±8247.10)IU/L，病灶直径为(4.93±1.30)cm。两组的年龄、距上次分娩时间、术前HCG、病灶大小差异无统计学意义(t=0.20、0.86、0.14、0.38，P>0.05)。
1.2 研究方法
1.2.1 经阴道组 采用经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术进行治疗，首先，所有患者均使用气管内全身麻醉方式进行麻醉，取膀胱截石位，用导尿管排空膀胱，暴露宫颈，用宫颈钳夹住宫颈上唇，并向下牵拉，使阴道前穹隆暴露，使用0.6 mg/L的肾上腺素稀释液局部浸润注射宫颈和阴道间隙，用水压分离膀胱宫颈间隙。在宫颈上唇约3 cm处切开，进入膀胱宫颈间隙，推移膀胱至膀胱腹膜反折处，打开腹膜。此时可见子宫峡部水平剖宫产瘢痕，CSP处一般呈现紫蓝色或不明显，稍微隆起，在瘢痕处做1个长约2 cm的切口，切开瘢痕，至子宫腔内，用6号吸管由此进入，行吸刮术，可见一毛绒样组织被吸出，将其周围约0.5 cm范围内瘢痕组织切除，电凝止血，之后逐层缝合，留置尿管。
1.2.2 经腹组治疗方法 经腹组则采用常规经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术，在脐轮下缘长约1 cm处做纵行切口，建立气腹，置镜后在左右下腹部做1个长0.5 cm的切口，建立手术器械通道，使用电钩打开子宫膀胱折返腹膜，通过下推膀胱，使病灶暴露，沿病灶边缘进行切除，使用吸引器吸出切除物，1号可吸收线缝合，冲洗腹腔，留置引流管后缝合切口。此术式已有指导标准，术者应严格按照《妇产科手术学》(人民卫生出版社，第3版)进行手术。
1.3 研究指标及评价方法
1.3.1 两组患者治疗效果的比较 根据《妇产科学》(人民卫生出版社，第7版)中的诊断治疗标准制订疗效评定标准。治愈：临床症状完全小时，HCG下降至正常水平，超声检查未见异常；有效：临床症状明显好转，HCG大幅下降，超声检查证实包块有明显减小迹象；无效：临床症状无好转、HCG下降不明显，超声检查未见包块缩小，比较两组的治愈率。
1.3.2 两组患者手术情况的比较 比较两组患者的手术时间、术中出血量(称量纱布法测量)及术后住院时间。
1.3.3 两组患者恢复情况的比较 主要比较两组患者HCG恢复至正常水平的时间、病灶缩小的时间和月经复潮的时间。
1.3.4 两组患者并发症的比较 主要比较两组患者发生切口液化、阴道血肿、周围脏器受损、阴道流血等情况的比例。
1.4 统计学方法
所有数据经Epidata 3.10双向核查输入计算机，使用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗效果的比较
经阴道组44例治愈，治愈率为95.65%，经腹组41例治愈，治愈率为89.13%，两组的治愈率差异无统计学意义(χ2=1.39，P>0.05)(表1)。
2.2 两组手术情况的比较
经阴道组的手术时间、术后住院时间短于经腹组，术中出血量少于经腹组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
2.3 两组恢复情况的比较
经阴道组HCG恢复至正常水平的时间、病灶缩小的时间和月经复潮的时间均短于经腹组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。 (叶敏欢 王黎 方建华 郑穗瑾)