危重症患者低钙血症发生率与危险因素分析(2)
危重症患者发生低钙血症的机制还不十分清楚，有学者认为与细胞因子介导的炎症反应有关，而不是由肾脏或骨骼代谢而致，也有学者认为与患者的应激状态有关，在应激状态下白蛋白和钙的结合率增加，甲状旁腺素相对不足，肾脏羟化酶活性下降等有关[10-11]。在本研究中低钙血症患者的白蛋白水平显著低于正常血钙的患者。这可能是因危重患者在应激情况下导致血浆蛋白水平下降，导致钙结合蛋白下降，因此血总钙水平下降。有学者认为血总钙水平不能正常反映发挥生理作用的游离钙水平，因此建议采用蛋白矫正公式计算矫正后的总钙水平，但是有学者研究发现，对于ICU的稳重患者，应用蛋白矫正公式计算得的血钙水平存在高估的情况，灵敏性较差，考虑可能原因为该计算公式并不适用于危重患者。输血是导致ICU患者发生低钙血症的重要原因之一，血制品中的枸橼酸与钙离子结合从而导致游离钙水平下降。因此本次纳入的研究对象排除了采集标本前有输血的患者。
碱中毒时白蛋白与钙的结合率增加，pH值每增加0.1，血浆游离钙大约下降0.05 mmol/L。因此在对酸中毒患者进行纠正治疗时应考虑到钙与蛋白结合率增加而导致的低钙血症的可能性。在本次研究中，低钙血症患者和血钙正常的患者pH水平并没有显著差异，但是低钙血症患者乳酸水平显著高于血钙正常的患者。ICU患者病情为重，患者存在不同程度的缺血缺氧情况，而缺血缺氧导致乳酸生成增加，乳酸水平升高影响钙螯合，血钙水平下降。高乳酸血症是低钙血症的危险因素之一。
机体钙磷的代谢主要通过PTH进行调节，PTH具有升高血钙降低血磷的作用[12-15]。在本次研究中，低钙血症患者的血磷水平显著高于正常血钙的患者，提示PTH可能参与了ICU危重症患者低钙血症的过发生。机体内调节钙磷代谢的物质还有1，25-(OH)2D3，维生素D活化而后生成1，25-(OH)2D3。阳光中的紫外线照射下皮肤和脂肪组织中7-脱氢胆固醇发生光化反应生成维生素D，维生素D经肝细胞微粒体内的羟化酶形成25-(OH)D3，再经位于近曲小管上皮细胞线粒体内的1-α羟化酶强化，形成1，25-(OH)2D3。1，25-(OH)2D3通过与受体结合而促进钙磷的吸收、转运，提高血钙和血磷水平。因此重组的日照时间对血钙水平具有一定的影响。在本次研究中，低钙血症的患者每日日照时间≥2h的比例显著低于血钙正常的患者。
综上所述，ICU危重症患者低钙血症的发生率较高，而患者血磷水平、蛋白水平、乳酸水平、日照时间、疾病种类等均与低钙血症发生具有一定的相关性。在临床工作中，应注意观察患者可能发生低钙血症的危险因素，及时预防，避免发生严重并发症。
[参考文献]
[1] 周长慧，朱丽娟，赵翔宇.危重新生儿应激性高血糖、血清钾、钠、钙变化的研究[J].中国实验诊断学，2003，7(5)：449-450.
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[14] 尹淮.甲状旁腺功能减退症[M]//朱宪彝.代谢性骨病学.天津：天津科学技术出版社，1989：342-355.
[15] 冼翠华，石晓峰，罗明乾，等.血液透析患者甲状旁腺全切除加上臂移植术后低钙血症的防治[J].临床肾脏病杂志，2014，14(1)：32-35.
(收稿日期：2014-10-09 本文编辑：郭静娟) (仇威富 王金树)
碱中毒时白蛋白与钙的结合率增加，pH值每增加0.1，血浆游离钙大约下降0.05 mmol/L。因此在对酸中毒患者进行纠正治疗时应考虑到钙与蛋白结合率增加而导致的低钙血症的可能性。在本次研究中，低钙血症患者和血钙正常的患者pH水平并没有显著差异，但是低钙血症患者乳酸水平显著高于血钙正常的患者。ICU患者病情为重，患者存在不同程度的缺血缺氧情况，而缺血缺氧导致乳酸生成增加，乳酸水平升高影响钙螯合，血钙水平下降。高乳酸血症是低钙血症的危险因素之一。
机体钙磷的代谢主要通过PTH进行调节，PTH具有升高血钙降低血磷的作用[12-15]。在本次研究中，低钙血症患者的血磷水平显著高于正常血钙的患者，提示PTH可能参与了ICU危重症患者低钙血症的过发生。机体内调节钙磷代谢的物质还有1，25-(OH)2D3，维生素D活化而后生成1，25-(OH)2D3。阳光中的紫外线照射下皮肤和脂肪组织中7-脱氢胆固醇发生光化反应生成维生素D，维生素D经肝细胞微粒体内的羟化酶形成25-(OH)D3，再经位于近曲小管上皮细胞线粒体内的1-α羟化酶强化，形成1，25-(OH)2D3。1，25-(OH)2D3通过与受体结合而促进钙磷的吸收、转运，提高血钙和血磷水平。因此重组的日照时间对血钙水平具有一定的影响。在本次研究中，低钙血症的患者每日日照时间≥2h的比例显著低于血钙正常的患者。
综上所述，ICU危重症患者低钙血症的发生率较高，而患者血磷水平、蛋白水平、乳酸水平、日照时间、疾病种类等均与低钙血症发生具有一定的相关性。在临床工作中，应注意观察患者可能发生低钙血症的危险因素，及时预防，避免发生严重并发症。
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[10] 李鹏飞，黄静静，袁靖，等.血清钙离子浓度对脓毒症患者预后的预测价值[J].现代实用医学，2013，25(12)：1337-1338.
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[13] 陈燕燕，袁鹰.假性甲状旁腺功能减退3例报告并文献复习[J].青岛大学医学院学报，2014，58(1)：80-81.
[14] 尹淮.甲状旁腺功能减退症[M]//朱宪彝.代谢性骨病学.天津：天津科学技术出版社，1989：342-355.
[15] 冼翠华，石晓峰，罗明乾，等.血液透析患者甲状旁腺全切除加上臂移植术后低钙血症的防治[J].临床肾脏病杂志，2014，14(1)：32-35.
(收稿日期：2014-10-09 本文编辑：郭静娟) (仇威富 王金树)