内科胸腔镜在诊断结核性胸膜炎中的应用价值(1)
[摘要] 目的 探讨内科胸腔镜在诊断结核性胸膜炎中的应用价值。 方法 对本院2012年3月～2014年3月应用内科胸腔镜检查并确诊的80例结核性胸膜炎患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 结核性胸膜炎患者在镜下主要包括以下表现：胸膜弥漫性充血合并粟粒样改变的有6例(7.50%)，胸膜单发或多发结节37例(46.25%)，纤维苔素沉积及粘连带34例(42.50%)，胸膜肥厚3例(3.75%)；术中未发现严重并发症。 结论 内科胸腔镜检查较安全，无严重术后并发症，在结核性胸膜炎的诊断中具有非常重要的应用价值，经过多种检测未能确诊的胸腔积液患者应尽早进行内科胸腔镜检查。
[关键词] 内科；胸腔镜；结核性胸膜炎；诊断
[中图分类号] R561.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)01(a)-0042-03
结核性胸膜炎是临床较常见的胸膜炎症性疾病，多由结核分枝杆菌直接感染，或者胸膜对结核分枝杆菌感染而产生的变态反应从而引发的炎症[1]。目前我国还是结核发生率较高的国家，临床对于结核性胸膜炎诊断常依靠流行病学资料、临床症状以及结核菌素实验等综合判断并加之给予抗结核药治疗有效后才确诊[2]。由此可见在结核性胸膜炎诊断过程中需要大量检查及过程，还需排除其他胸膜腔疾病，结核性胸膜炎的诊断较困难。胸膜活检胸膜组织阳性率只能达到60%～80%，胸液沉渣图片找抗酸杆菌的阳性率也仅有20%左右[3]。内科胸腔镜是呼吸内科通过介入进行肺脏检查的常用技术，胸腔镜局麻下进行，操作方便，创伤较小，但是临床胸腔积液应该采取何种检查，无明确标准。本文通过回顾性分析本院行内科胸腔镜患者的资料，探讨内科胸腔镜在诊断结核性胸膜炎中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2012年3月～2014年3月应用内科胸腔镜对136例未知病因胸腔积液患者进行胸腔镜检查，有80例受检患者确诊为结核性胸膜炎，其中男44例，女36例，年龄21～74岁，平均(46.85±16.28)岁。病程1个月内的有48例，男28例，女20例，年龄24～72岁，平均(45.26±17.18)岁；病程>1个月的有32例，男16例，女16例，平均年龄(45.58±16.01)岁。左侧胸腔积液51例，右侧胸腔积液29例。积液性质，76例为黄色渗出液，4例为血性胸腔积液。胸腔积液结核菌涂片未发现阳性，胸腔积液结核菌培养发现2例阳性。
1.2 所用设备
内科胸腔镜检查所用设备为LTF-240型电子胸腔镜(Olympus生产)，其他配套设备有：显影设备、光源设备、胸腔穿刺套管、引流管等。
1.3 术前准备及手术操作
术前1 d内用B超进行穿刺点定位，B超定位主要根据患者健侧卧位时，在患侧腋前线或者腋中线位置胸腔积液多少，并避免在粘连处穿刺，临床常选用第5～7肋间隙进行穿刺[4]。与此同时，完成凝血功能、心电图、肺部X线等检查，指标允许手术后方可进行穿刺。手术操作过程为：受术者取健侧卧位，穿刺点常规消毒铺巾，局麻药行局部麻醉，麻醉满意后在穿刺点切一皮肤切口，钝性分离皮下各层至壁层胸膜，将穿刺套管置入胸腔，胸腔镜通过套管进入胸腔，镜下顺序观察脏层、壁层以及膈胸膜变化。取胸腔积液送检，积液涂片，并对可疑胸腔积液进行活检。胸腔积液抽吸干净，取下套管，放置引流管关闭切开，术中密切观察患者生命体征确保安全。
2结果
2.1 内科胸腔镜下表现
结核性胸膜炎患者腔镜下表现有：胸膜弥漫性充血合并粟粒样改变的有6例(7.50%)，胸膜单发或多发结节37例(46.25%)，纤维苔素沉积及粘连带34例(42.50%)，胸膜肥厚3例(3.75%)。
2.2 病程与胸腔镜下表现之间的关系
病程在1个月内的患者进行内科胸腔镜检查的有48例，多数患者镜下改变以弥漫性充血以及多发结节为主；病程>1个月的患者行内科胸腔镜检查的有32例，多数患者镜下表现以多发结节为主，占37.50%(表1)。
表1 病程与胸腔镜下表现之间的关系[n(%)]
2.3 术后并发症情况
术中大部分患者有少量出血，无需特殊处理。术后部分患者需要镇痛药缓解疼痛；全部患者气体引流通畅，在3 d内患侧肺完全复张。发现有3例患者术后38℃左右发热，给予抗感染后均恢复正常；术中发现1例胸膜反应导致患者大汗、胸闷，给予肾上腺素皮下注射后症状缓解。其他患者术中无异常发现。
3 讨论
结核性胸膜炎是呼吸科常见疾病，然而其发病机制一直存在争议，结核性胸膜炎诊断主要还是依靠流行病学、临床、结合有关辅助检查、胸膜活检以及诊断性治疗来明确诊断[5]。诊断性治疗所需时间比较长，对患者副作用较大，有时会耽误病情[6]。内科胸腔镜虽作为一种介入性手术，但其创伤较小，几乎无术后并发症，在局麻下即可进行，操作简便，内科胸腔镜能够在直视下观察胸膜病变，可以对胸膜进行活检，能很大程度上提高结核性胸膜炎疾病的诊断率[7]。据报道[8]，结核性胸膜炎高发地区，胸腔积液细胞学分类、腺苷脱氨酶、针刺胸膜活检三种方法相结合对结核性胸膜炎有较高的诊断率，内科胸腔镜因此不作为首选检查方法。根据权威资料报道[9]，内科胸腔镜不仅能应用于结核性胸膜炎诊断还可以对胸腔进行腔内治疗，主要适应证包括以下几点：①通过多种无创方法诊断还不能确诊的积液；②对肺癌以及胸膜间皮瘤进行分期；③恶性胸腔积液或良性胸腔积液复发患者行滑石粉胸膜固定治疗；④自发性气胸局部治疗；⑤膈肌、纵隔以及心包需要活检时也可以行内科胸腔镜活检。如胸膜有严重粘连以及胸膜腔闭塞时，严禁应用内科胸腔镜检查[10]。相对禁忌证有：低氧血症、出血性疾病以及严重心血管病；不能控制住的持续性咳嗽以及身体重度虚弱者也是胸腔镜禁忌[11]。本研究发现，病程较短的结核性胸膜炎患者胸腔镜下主要表现为弥漫性充血改变，紧接着会出现多发或者单发密集的灰白色粟粒样结节，此时结节改变持续时间较长，往往能达到3～4周时间，此时内科胸腔镜检查阳性率可达100%。病程>1个月，内科胸腔镜下往往表现为粘连，观察部位受到极大限制且不够特异，常表现为纤维素反应性炎症，此时胸腔镜下诊断率较低。本研究资料显示，结核性胸膜炎在胸腔镜下观察到胸膜充血水肿明显，表面分布单个或者多发粟粒样结节，胸膜腔内发现纤维条索样粘连带。本研究建议，临床对经过多种检测方法还未明确诊断并排除禁忌证的胸腔积液患者应尽早应用内科胸腔镜进行检查，明确积液性质；本组患者在术中顺利，仅仅发现1例胸膜反应，3例发热，除此之外，未出现严重并发症，胸腔镜是一种安全、简便的检查方法。在胸腔镜下进行结核菌素药敏试验还有助于结核性胸膜炎的治疗[12]，胸腔镜检查术后留置闭式引流管能充分引流积液可以达到治疗的目的。 (李颖雄)
[关键词] 内科；胸腔镜；结核性胸膜炎；诊断
[中图分类号] R561.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)01(a)-0042-03
结核性胸膜炎是临床较常见的胸膜炎症性疾病，多由结核分枝杆菌直接感染，或者胸膜对结核分枝杆菌感染而产生的变态反应从而引发的炎症[1]。目前我国还是结核发生率较高的国家，临床对于结核性胸膜炎诊断常依靠流行病学资料、临床症状以及结核菌素实验等综合判断并加之给予抗结核药治疗有效后才确诊[2]。由此可见在结核性胸膜炎诊断过程中需要大量检查及过程，还需排除其他胸膜腔疾病，结核性胸膜炎的诊断较困难。胸膜活检胸膜组织阳性率只能达到60%～80%，胸液沉渣图片找抗酸杆菌的阳性率也仅有20%左右[3]。内科胸腔镜是呼吸内科通过介入进行肺脏检查的常用技术，胸腔镜局麻下进行，操作方便，创伤较小，但是临床胸腔积液应该采取何种检查，无明确标准。本文通过回顾性分析本院行内科胸腔镜患者的资料，探讨内科胸腔镜在诊断结核性胸膜炎中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2012年3月～2014年3月应用内科胸腔镜对136例未知病因胸腔积液患者进行胸腔镜检查，有80例受检患者确诊为结核性胸膜炎，其中男44例，女36例，年龄21～74岁，平均(46.85±16.28)岁。病程1个月内的有48例，男28例，女20例，年龄24～72岁，平均(45.26±17.18)岁；病程>1个月的有32例，男16例，女16例，平均年龄(45.58±16.01)岁。左侧胸腔积液51例，右侧胸腔积液29例。积液性质，76例为黄色渗出液，4例为血性胸腔积液。胸腔积液结核菌涂片未发现阳性，胸腔积液结核菌培养发现2例阳性。
1.2 所用设备
内科胸腔镜检查所用设备为LTF-240型电子胸腔镜(Olympus生产)，其他配套设备有：显影设备、光源设备、胸腔穿刺套管、引流管等。
1.3 术前准备及手术操作
术前1 d内用B超进行穿刺点定位，B超定位主要根据患者健侧卧位时，在患侧腋前线或者腋中线位置胸腔积液多少，并避免在粘连处穿刺，临床常选用第5～7肋间隙进行穿刺[4]。与此同时，完成凝血功能、心电图、肺部X线等检查，指标允许手术后方可进行穿刺。手术操作过程为：受术者取健侧卧位，穿刺点常规消毒铺巾，局麻药行局部麻醉，麻醉满意后在穿刺点切一皮肤切口，钝性分离皮下各层至壁层胸膜，将穿刺套管置入胸腔，胸腔镜通过套管进入胸腔，镜下顺序观察脏层、壁层以及膈胸膜变化。取胸腔积液送检，积液涂片，并对可疑胸腔积液进行活检。胸腔积液抽吸干净，取下套管，放置引流管关闭切开，术中密切观察患者生命体征确保安全。
2结果
2.1 内科胸腔镜下表现
结核性胸膜炎患者腔镜下表现有：胸膜弥漫性充血合并粟粒样改变的有6例(7.50%)，胸膜单发或多发结节37例(46.25%)，纤维苔素沉积及粘连带34例(42.50%)，胸膜肥厚3例(3.75%)。
2.2 病程与胸腔镜下表现之间的关系
病程在1个月内的患者进行内科胸腔镜检查的有48例，多数患者镜下改变以弥漫性充血以及多发结节为主；病程>1个月的患者行内科胸腔镜检查的有32例，多数患者镜下表现以多发结节为主，占37.50%(表1)。
表1 病程与胸腔镜下表现之间的关系[n(%)]
2.3 术后并发症情况
术中大部分患者有少量出血，无需特殊处理。术后部分患者需要镇痛药缓解疼痛；全部患者气体引流通畅，在3 d内患侧肺完全复张。发现有3例患者术后38℃左右发热，给予抗感染后均恢复正常；术中发现1例胸膜反应导致患者大汗、胸闷，给予肾上腺素皮下注射后症状缓解。其他患者术中无异常发现。
3 讨论
结核性胸膜炎是呼吸科常见疾病，然而其发病机制一直存在争议，结核性胸膜炎诊断主要还是依靠流行病学、临床、结合有关辅助检查、胸膜活检以及诊断性治疗来明确诊断[5]。诊断性治疗所需时间比较长，对患者副作用较大，有时会耽误病情[6]。内科胸腔镜虽作为一种介入性手术，但其创伤较小，几乎无术后并发症，在局麻下即可进行，操作简便，内科胸腔镜能够在直视下观察胸膜病变，可以对胸膜进行活检，能很大程度上提高结核性胸膜炎疾病的诊断率[7]。据报道[8]，结核性胸膜炎高发地区，胸腔积液细胞学分类、腺苷脱氨酶、针刺胸膜活检三种方法相结合对结核性胸膜炎有较高的诊断率，内科胸腔镜因此不作为首选检查方法。根据权威资料报道[9]，内科胸腔镜不仅能应用于结核性胸膜炎诊断还可以对胸腔进行腔内治疗，主要适应证包括以下几点：①通过多种无创方法诊断还不能确诊的积液；②对肺癌以及胸膜间皮瘤进行分期；③恶性胸腔积液或良性胸腔积液复发患者行滑石粉胸膜固定治疗；④自发性气胸局部治疗；⑤膈肌、纵隔以及心包需要活检时也可以行内科胸腔镜活检。如胸膜有严重粘连以及胸膜腔闭塞时，严禁应用内科胸腔镜检查[10]。相对禁忌证有：低氧血症、出血性疾病以及严重心血管病；不能控制住的持续性咳嗽以及身体重度虚弱者也是胸腔镜禁忌[11]。本研究发现，病程较短的结核性胸膜炎患者胸腔镜下主要表现为弥漫性充血改变，紧接着会出现多发或者单发密集的灰白色粟粒样结节，此时结节改变持续时间较长，往往能达到3～4周时间，此时内科胸腔镜检查阳性率可达100%。病程>1个月，内科胸腔镜下往往表现为粘连，观察部位受到极大限制且不够特异，常表现为纤维素反应性炎症，此时胸腔镜下诊断率较低。本研究资料显示，结核性胸膜炎在胸腔镜下观察到胸膜充血水肿明显，表面分布单个或者多发粟粒样结节，胸膜腔内发现纤维条索样粘连带。本研究建议，临床对经过多种检测方法还未明确诊断并排除禁忌证的胸腔积液患者应尽早应用内科胸腔镜进行检查，明确积液性质；本组患者在术中顺利，仅仅发现1例胸膜反应，3例发热，除此之外，未出现严重并发症，胸腔镜是一种安全、简便的检查方法。在胸腔镜下进行结核菌素药敏试验还有助于结核性胸膜炎的治疗[12]，胸腔镜检查术后留置闭式引流管能充分引流积液可以达到治疗的目的。 (李颖雄)