腹腔镜下穿孔修补联合高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的临床效果观察(1)
[摘要] 目的 探讨腹腔镜下穿孔修补联合高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的临床效果。 方法 以本院2008年9月～2014年5月收治的103例十二指肠溃疡患者为研究对象，按照治疗方法分成对照组(46例)和观察组(57例)，对照组采取腹腔镜下穿孔修补术，观察组采取腹腔镜下穿孔修补联合高选择性迷走神经切断术，比较两组的临床疗效。 结果 观察组手术时间、手术出血量与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组住院时间明显短于对照组(P<0.05)；观察组术后1年最大酸排出量明显少于对照组(P<0.05)。观察组痊愈率高于对照组，复发率和并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 腹腔镜下穿孔修补联合高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的临床效果明显，值得进一步推广应用。
[关键词] 十二指肠溃疡；腹腔镜下穿孔修补；高选择性迷走神经切断术；临床疗效
[中图分类号] R574.51 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)01(a)-0045-03
十二指肠溃疡是常见的消化系统疾病，属于急腹症，其特点是发病急、变化快[1]。由于病情进展较快，该病发生穿孔可能性极大，多数患者入院后需要直接进行手术治疗以缓解病情。相关报道[2]提示，传统开腹手术治疗效果不佳，容易出现并发症，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下穿孔修补术逐渐应用于该病的治疗当中，考虑到该病术后复发率较高，国外采取高选择性迷走神经切断术来促进治疗效果。本研究观察腹腔镜下穿孔修补联合高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以本院2008年9月～2014年5月收治的103例十二指肠溃疡(胃镜确诊)患者为研究对象，按照治疗方法分成对照组和观察组，对照组46例，男28例，女18例，年龄26～62岁，平均(43.6±2.6)岁，发病至手术时间6～84 h，平均(8.6±1.8) h；观察组57例，男32例，女性25例，年龄25～60岁，平均(42.8±2.8)岁，发病至手术时间5～88 h，平均(8.8±1.7) h；两组患者的性别、年龄、病程等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。排除肝肾功能异常患者，两组自愿接受本研究，签署知情同意书。
1.2 手术治疗
两组入院后接受术前检查包括血常规、肝肾功能、心电图、胸透等，确诊病情后对照组采取腹腔镜下穿孔修补手术，气管内插管全麻处理，建立人工气腹，脐旁Trocar孔置入腹腔镜和，探查腹腔，观察病灶，作操作孔，置入手术器械，吸尽腹腔杂物，探查确定溃疡穿孔部位，根据孔径大小，胃十二指肠纵轴方向进针，全层间断缝合。修补结束后用生理盐水、甲硝锉液充分冲洗腹腔，并放置引流管。观察组采取腹腔镜下穿孔修补联合高选择性迷走神经切断术，穿孔修补法同对照组，高选择性迷走神经切断术：距离幽门7 cm，切断该处胃网膜右血管中的Rosati神经，分离胃小弯胃壁，切断迷走神经胃前支，若胃部显露不清，可将胃部反转，沿后壁小弯紧贴胃壁分支向上分离，切断胃后支，分开胃壁，分离小网膜，到胃上部时复位胃部。使用丝线切断贲门下迷走神经，消除迷走神经前干向胃底分支，游离食管，细尿管牵引食管和小网膜，将神经干、食管周围软组织切断结扎，并切断发向食管分支。术后予以禁食、胃肠减压、抗感染和营养支持等措施。
1.3 效果评价
观察记录两组的手术时间、手术出血量和住院时间，1年后进行随访，胃镜检查溃疡愈合和复发情况，统计并发症发生率，并对患者的胃酸排出量进行测定[3](使用胃管持续电动负压吸引器收集，采用0.1 mmol/L的氢氧化钠溶液点滴胃酸样本)。
1.4 统计学分析
采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、手术出血量、住院时间、术后1年最大酸排出量的比较
两组均顺利手术，观察组手术时间、手术出血量与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组住院时间明显短于对照组(P<0.05)；观察组术后1年最大酸排出量明显少于对照组(P<0.05)(表1)。
表1 两组手术时间、手术出血量、住院时间、术后1年最大酸排出量的比较(x±s)
与对照组比较，*P<0.05
2.2 两组临床效果的比较
观察组痊愈率高于对照组，复发率和并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。观察组并发盆腔脓肿1例，无切口感染和肠梗阻；对照组4例盆腔脓肿，1例肠梗阻，无切口感染。
表2 两组临床效果的比较[n(%)]
与对照组比较，*P<0.05
3 讨论
十二指肠溃疡是常见的急腹症，其对患者造成的危害大，往往需要手术治疗来控制溃疡引起的并发症如穿孔、梗阻和出血等[4]。传统开腹手术存在一定的创伤性，术后容易出现并发症，患者的依从性也较差，因此逐渐不适宜该病的治疗[5-7]。腹腔镜下穿孔修补作为目前十二指肠溃疡治疗的主要手段，其疗效已经得到国内外报道[8-9]的证实，相关研究认为，腹腔镜能够清晰地显示病灶，帮助医生了解病变情况，从而确定修补范围，减少对周围组织的伤害，该方法操作相对简便。本研究对照组46例患者经腹腔镜穿孔修补治疗后痊愈率为82.16%，与相关报道[10]结果基本相符。对照组经手术治疗后仍由8例患者出现复发，5例出现并发症，结果提示，8例复发患者均为溃疡病变相对严重，由此可以推断，单纯腹腔镜下穿孔修补对严重十二指肠溃疡的治疗效果并不确切，该结论在相关报道中已经得到体现。国外针对十二指肠溃疡易复发的特点，选择应用高选择性迷走神经切断术治疗，通过控制胃酸的分泌来预防复发[11]。观察组联合穿孔修补、高选择性迷走神经切断术治疗，取得了较满意的治疗效果，痊愈率为94.74%，复发率和并发症发生率明显低于对照组，得到了较好的控制。研究还对比了两组患者手术1年后的胃酸排出量，观察组最大胃酸排出量明显少于对照组，进一步提示穿孔修补、高选择性迷走神经切断术联合应用的有效性。认为该种手术方式较好地弥补了单纯穿孔修补的缺点，对溃疡病变严重的同样具有良好的治疗意义。该种手术方式在控制胃酸分泌的同时，保持了胃的完整性，从而促进术后胃功能恢复[12]。 (张栋军)
[关键词] 十二指肠溃疡；腹腔镜下穿孔修补；高选择性迷走神经切断术；临床疗效
[中图分类号] R574.51 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)01(a)-0045-03
十二指肠溃疡是常见的消化系统疾病，属于急腹症，其特点是发病急、变化快[1]。由于病情进展较快，该病发生穿孔可能性极大，多数患者入院后需要直接进行手术治疗以缓解病情。相关报道[2]提示，传统开腹手术治疗效果不佳，容易出现并发症，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下穿孔修补术逐渐应用于该病的治疗当中，考虑到该病术后复发率较高，国外采取高选择性迷走神经切断术来促进治疗效果。本研究观察腹腔镜下穿孔修补联合高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以本院2008年9月～2014年5月收治的103例十二指肠溃疡(胃镜确诊)患者为研究对象，按照治疗方法分成对照组和观察组，对照组46例，男28例，女18例，年龄26～62岁，平均(43.6±2.6)岁，发病至手术时间6～84 h，平均(8.6±1.8) h；观察组57例，男32例，女性25例，年龄25～60岁，平均(42.8±2.8)岁，发病至手术时间5～88 h，平均(8.8±1.7) h；两组患者的性别、年龄、病程等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。排除肝肾功能异常患者，两组自愿接受本研究，签署知情同意书。
1.2 手术治疗
两组入院后接受术前检查包括血常规、肝肾功能、心电图、胸透等，确诊病情后对照组采取腹腔镜下穿孔修补手术，气管内插管全麻处理，建立人工气腹，脐旁Trocar孔置入腹腔镜和，探查腹腔，观察病灶，作操作孔，置入手术器械，吸尽腹腔杂物，探查确定溃疡穿孔部位，根据孔径大小，胃十二指肠纵轴方向进针，全层间断缝合。修补结束后用生理盐水、甲硝锉液充分冲洗腹腔，并放置引流管。观察组采取腹腔镜下穿孔修补联合高选择性迷走神经切断术，穿孔修补法同对照组，高选择性迷走神经切断术：距离幽门7 cm，切断该处胃网膜右血管中的Rosati神经，分离胃小弯胃壁，切断迷走神经胃前支，若胃部显露不清，可将胃部反转，沿后壁小弯紧贴胃壁分支向上分离，切断胃后支，分开胃壁，分离小网膜，到胃上部时复位胃部。使用丝线切断贲门下迷走神经，消除迷走神经前干向胃底分支，游离食管，细尿管牵引食管和小网膜，将神经干、食管周围软组织切断结扎，并切断发向食管分支。术后予以禁食、胃肠减压、抗感染和营养支持等措施。
1.3 效果评价
观察记录两组的手术时间、手术出血量和住院时间，1年后进行随访，胃镜检查溃疡愈合和复发情况，统计并发症发生率，并对患者的胃酸排出量进行测定[3](使用胃管持续电动负压吸引器收集，采用0.1 mmol/L的氢氧化钠溶液点滴胃酸样本)。
1.4 统计学分析
采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、手术出血量、住院时间、术后1年最大酸排出量的比较
两组均顺利手术，观察组手术时间、手术出血量与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组住院时间明显短于对照组(P<0.05)；观察组术后1年最大酸排出量明显少于对照组(P<0.05)(表1)。
表1 两组手术时间、手术出血量、住院时间、术后1年最大酸排出量的比较(x±s)
与对照组比较，*P<0.05
2.2 两组临床效果的比较
观察组痊愈率高于对照组，复发率和并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。观察组并发盆腔脓肿1例，无切口感染和肠梗阻；对照组4例盆腔脓肿，1例肠梗阻，无切口感染。
表2 两组临床效果的比较[n(%)]
与对照组比较，*P<0.05
3 讨论
十二指肠溃疡是常见的急腹症，其对患者造成的危害大，往往需要手术治疗来控制溃疡引起的并发症如穿孔、梗阻和出血等[4]。传统开腹手术存在一定的创伤性，术后容易出现并发症，患者的依从性也较差，因此逐渐不适宜该病的治疗[5-7]。腹腔镜下穿孔修补作为目前十二指肠溃疡治疗的主要手段，其疗效已经得到国内外报道[8-9]的证实，相关研究认为，腹腔镜能够清晰地显示病灶，帮助医生了解病变情况，从而确定修补范围，减少对周围组织的伤害，该方法操作相对简便。本研究对照组46例患者经腹腔镜穿孔修补治疗后痊愈率为82.16%，与相关报道[10]结果基本相符。对照组经手术治疗后仍由8例患者出现复发，5例出现并发症，结果提示，8例复发患者均为溃疡病变相对严重，由此可以推断，单纯腹腔镜下穿孔修补对严重十二指肠溃疡的治疗效果并不确切，该结论在相关报道中已经得到体现。国外针对十二指肠溃疡易复发的特点，选择应用高选择性迷走神经切断术治疗，通过控制胃酸的分泌来预防复发[11]。观察组联合穿孔修补、高选择性迷走神经切断术治疗，取得了较满意的治疗效果，痊愈率为94.74%，复发率和并发症发生率明显低于对照组，得到了较好的控制。研究还对比了两组患者手术1年后的胃酸排出量，观察组最大胃酸排出量明显少于对照组，进一步提示穿孔修补、高选择性迷走神经切断术联合应用的有效性。认为该种手术方式较好地弥补了单纯穿孔修补的缺点，对溃疡病变严重的同样具有良好的治疗意义。该种手术方式在控制胃酸分泌的同时，保持了胃的完整性，从而促进术后胃功能恢复[12]。 (张栋军)