老年急性胃十二指肠穿孔的治疗分析(1)
[摘要] 目的 观察单纯穿孔修补术加复尔凯营养管肠内营养治疗高龄急性胃十二指肠溃疡穿孔临床效果。 方法 总结、分析本院2012年7月～2014年4月行胃十二指肠溃疡穿孔单纯修补术的25例患者的临床资料。 结果 术后并发切口感染2例，炎性肠梗阻2例，24例患者治愈出院，1例死亡。 结论 胃十二指肠溃疡穿孔单纯修补术，操作简单、创伤小，配合术中置入复尔凯营养管、术后早期肠内营养、中药应用，可使高龄急性胃十二指肠穿孔患者获得更满意治疗效果。
[关键词] 胃十二指肠穿孔；穿孔修补术；高龄；中医药
[中图分类号] R573 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)01(a)-0050-03
急性胃、十二指肠溃疡穿孔是外科常见的急腹症之一[1]，属于中医“胃脘痛”“腹痛”范畴，具有起病急、变化快的特点。随着社会老龄化的到来，急性胃十二指肠溃疡穿孔的发病年龄，渐趋高龄化，高龄患者因其生理特点，如一般情况差、神经反射迟钝、免疫功能低下等，给手术及预后均带来一定困难。单纯穿孔修补术，操作简单，手术时间短，安全性高，是当前治疗急性胃十二指肠穿孔常用方法[2-3]，尤其适用于病程>8 h的高龄患者。本院2012年7月～2014年4月，中西医结合治疗高龄急性胃十二指肠溃疡穿孔患者25例，采用单纯胃、十二指肠穿孔修补术，配合复尔凯营养管应用，术后中药外敷，获得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有病例均为本院2012年7月～2014年4月收治的患者，病程<24 h的10例，24～72 h的12例，>72 h的3例，年龄均>60岁，最大者90岁，其中男性19例，女性6例，十二指肠穿孔20例，胃穿孔5例，穿孔直径最大者约3 cm。主要临床表现为突发上腹部刀割样疼痛，查体20例患者有弥漫性腹膜炎表现，5例表现为局限于上腹部压痛、反跳痛、肌紧张。辅助检查：21例患者腹部立位X线片见膈下游离气体影或气腹征，25例患者腹腔穿刺见脓液，腹腔穿刺液常规均见白细胞。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 入院后嘱禁饮食，立即建立静脉通道，同时进行术前准备包括常规术前备复尔凯鼻胃管一根[纽迪希亚制药(无锡)有限公司，批号：20110728]、常规留置尿管，检查凝血功能、血常规、生化全套、心电图等，术前向患者和(或)家属充分告知疾病的预后、手术方式、术后可能出现的并发症及解决方法，签署手术同意书。
1.2.2 术中处理 所有病例均采用全麻下剖腹探查加胃(十二指肠)穿孔单纯修补术，均选取右侧经腹直肌探查切口入腹，先吸净腹腔内积液，再仔细探查穿孔部位、大小、性质，注意穿孔部位组织质地、水肿情况，胃穿孔常规用组织钳取0.5 cm3穿孔部位组织作为标本，送病理检查除外癌性穿孔可能。探查后取2-0泰丝线圆针沿纵轴间断全层缝合，关闭穿孔，根据术中情况，选择加用大网膜或游离带蒂肝圆韧带覆盖，3-0泰丝线圆针固定数针。术中助手经一侧鼻孔同时插乳胶胃减压管及复尔凯鼻胃管(内置有导丝，长145 cm)入胃内后，术者在腹腔内胃外部用手分离胃减压管及复尔凯营养管，保持胃减压管在胃体部，同时引导协助助手继续插入复尔凯鼻胃管，直至鼻胃管前端通过屈氏韧带，进入空肠约15 cm后，抽出内置导丝，妥善固定胃减压管及复尔凯鼻胃管。术后盆腔放置乳胶管、温氏孔均放置双腔套管引流，常规30℃温生理盐水冲洗腹腔，常规术后腹带护腹，常规抗感染、营养能量支持治疗。
1.2.3 中药的应用 术后第2天，常规切口上方热敷生大黄、芒硝(生大黄、芒硝各100 g，磨粉后混合放入纱布袋中，将纱布袋放置切口上方后，再用500 g热水袋放于上方，注意预防烫伤)，药物由本院中药房提供，以药物发硬为更换时机，一般12 h更换一包。
2 结果
24例患者治愈出院，1例患者死亡。手术时间为50～90 min，平均(70±15) min。术后住院时间为7～18 d，平均(14±7) d。术后并发切口感染2例，均为病程>48 h患者，加强切口换药、抗感染、营养支持、大黄芒硝等中药外敷治疗痊愈；并发炎性肠梗阻2例，胃肠减压，加强抗感染、营养能量支持、中药外敷治疗等措施后痊愈。1例死亡患者为胃穿孔较大、腹腔污染较重，术后自行拔出复尔凯鼻胃管，死亡原因为感染性休克。
3 讨论
急性胃十二指肠穿孔，属于中医学“心腹痛”“胃脘痛”范畴，病因病机为饮食不节、寒温失调、情志不畅等诱因，伤及脾胃，脾胃失和，气机壅滞、气血郁结久而导致穿孔[5]。随着质子泵抑制剂等治疗消化性溃疡药物的不断更新、发展，消化性溃疡病的治愈率已达90%以上，但是，因消化性溃疡并发穿孔的病例并没有减少[4]，急性穿孔往往是大部分消化性溃疡患者的首发症状。
3.1 手术方式的选择
急性胃十二指肠穿孔手术方法，常用的除胃大部切除术外，对十二指肠穿孔可选用穿孔缝合术加选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。高龄患者一般对疼痛反应不敏感，加上怕病、怕给子女添麻烦的心理，至就诊时，往往病程已较久，这种现象在基层尤为突出，同时因其体弱、脏器储备功能差、腹腔脏器炎性水肿较剧，术后恢复更易出现并发症[6]。因此，对于高龄急性胃十二指肠穿孔患者患者，如何提高疗效、促进恢复，一直是广大临床医师关心的问题。胃十二指肠单纯穿孔修补术，因其手术过程简单、操作时间短等特点，已经成为目前临床治疗高龄急性胃十二指肠穿孔的最常用术式。
3.2 重视肠内营养管的作用
因穿孔术后患者长时间禁食，高消耗，降低机体抗病能力，所以营养能量支持，为急性胃十二指肠穿孔术后恢复的基本保障。目前临床常用的肠外内脂肪乳剂，瑞代、能全力、卡文、瑞高等是为患者提供能量的主要药物，但价格一般均较贵。复尔凯鼻胃管具有管径小(直径<3.33 mm)、质软，对胃肠道刺激小，可保留时间长，X线显影等特点，是目前较常用的肠内营养管之一[7-8]。采用复尔凯鼻胃管术中置入空肠作为肠内营养管的做法简单易行，既满足了患者术后营养能量支持的需要，又减轻了患者的经济负担。30℃左右牛奶、过滤后的果汁、菜汤等自配营养液，可通过输液皮条连接复尔凯鼻胃管后，营养液直接滴入，较为方便，患者及家属均易接受。我科常规术后第1日通过该管慢滴入生理盐水500 ml行肠道适应，术后第2日开始，每日用50 ml注射器推入2000～3000 ml自制营养液，同时减少静脉输液量。部分患者开始时有腹泻现象，无需特殊处理即可自愈。 (石秀全)
[关键词] 胃十二指肠穿孔；穿孔修补术；高龄；中医药
[中图分类号] R573 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)01(a)-0050-03
急性胃、十二指肠溃疡穿孔是外科常见的急腹症之一[1]，属于中医“胃脘痛”“腹痛”范畴，具有起病急、变化快的特点。随着社会老龄化的到来，急性胃十二指肠溃疡穿孔的发病年龄，渐趋高龄化，高龄患者因其生理特点，如一般情况差、神经反射迟钝、免疫功能低下等，给手术及预后均带来一定困难。单纯穿孔修补术，操作简单，手术时间短，安全性高，是当前治疗急性胃十二指肠穿孔常用方法[2-3]，尤其适用于病程>8 h的高龄患者。本院2012年7月～2014年4月，中西医结合治疗高龄急性胃十二指肠溃疡穿孔患者25例，采用单纯胃、十二指肠穿孔修补术，配合复尔凯营养管应用，术后中药外敷，获得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有病例均为本院2012年7月～2014年4月收治的患者，病程<24 h的10例，24～72 h的12例，>72 h的3例，年龄均>60岁，最大者90岁，其中男性19例，女性6例，十二指肠穿孔20例，胃穿孔5例，穿孔直径最大者约3 cm。主要临床表现为突发上腹部刀割样疼痛，查体20例患者有弥漫性腹膜炎表现，5例表现为局限于上腹部压痛、反跳痛、肌紧张。辅助检查：21例患者腹部立位X线片见膈下游离气体影或气腹征，25例患者腹腔穿刺见脓液，腹腔穿刺液常规均见白细胞。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 入院后嘱禁饮食，立即建立静脉通道，同时进行术前准备包括常规术前备复尔凯鼻胃管一根[纽迪希亚制药(无锡)有限公司，批号：20110728]、常规留置尿管，检查凝血功能、血常规、生化全套、心电图等，术前向患者和(或)家属充分告知疾病的预后、手术方式、术后可能出现的并发症及解决方法，签署手术同意书。
1.2.2 术中处理 所有病例均采用全麻下剖腹探查加胃(十二指肠)穿孔单纯修补术，均选取右侧经腹直肌探查切口入腹，先吸净腹腔内积液，再仔细探查穿孔部位、大小、性质，注意穿孔部位组织质地、水肿情况，胃穿孔常规用组织钳取0.5 cm3穿孔部位组织作为标本，送病理检查除外癌性穿孔可能。探查后取2-0泰丝线圆针沿纵轴间断全层缝合，关闭穿孔，根据术中情况，选择加用大网膜或游离带蒂肝圆韧带覆盖，3-0泰丝线圆针固定数针。术中助手经一侧鼻孔同时插乳胶胃减压管及复尔凯鼻胃管(内置有导丝，长145 cm)入胃内后，术者在腹腔内胃外部用手分离胃减压管及复尔凯营养管，保持胃减压管在胃体部，同时引导协助助手继续插入复尔凯鼻胃管，直至鼻胃管前端通过屈氏韧带，进入空肠约15 cm后，抽出内置导丝，妥善固定胃减压管及复尔凯鼻胃管。术后盆腔放置乳胶管、温氏孔均放置双腔套管引流，常规30℃温生理盐水冲洗腹腔，常规术后腹带护腹，常规抗感染、营养能量支持治疗。
1.2.3 中药的应用 术后第2天，常规切口上方热敷生大黄、芒硝(生大黄、芒硝各100 g，磨粉后混合放入纱布袋中，将纱布袋放置切口上方后，再用500 g热水袋放于上方，注意预防烫伤)，药物由本院中药房提供，以药物发硬为更换时机，一般12 h更换一包。
2 结果
24例患者治愈出院，1例患者死亡。手术时间为50～90 min，平均(70±15) min。术后住院时间为7～18 d，平均(14±7) d。术后并发切口感染2例，均为病程>48 h患者，加强切口换药、抗感染、营养支持、大黄芒硝等中药外敷治疗痊愈；并发炎性肠梗阻2例，胃肠减压，加强抗感染、营养能量支持、中药外敷治疗等措施后痊愈。1例死亡患者为胃穿孔较大、腹腔污染较重，术后自行拔出复尔凯鼻胃管，死亡原因为感染性休克。
3 讨论
急性胃十二指肠穿孔，属于中医学“心腹痛”“胃脘痛”范畴，病因病机为饮食不节、寒温失调、情志不畅等诱因，伤及脾胃，脾胃失和，气机壅滞、气血郁结久而导致穿孔[5]。随着质子泵抑制剂等治疗消化性溃疡药物的不断更新、发展，消化性溃疡病的治愈率已达90%以上，但是，因消化性溃疡并发穿孔的病例并没有减少[4]，急性穿孔往往是大部分消化性溃疡患者的首发症状。
3.1 手术方式的选择
急性胃十二指肠穿孔手术方法，常用的除胃大部切除术外，对十二指肠穿孔可选用穿孔缝合术加选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。高龄患者一般对疼痛反应不敏感，加上怕病、怕给子女添麻烦的心理，至就诊时，往往病程已较久，这种现象在基层尤为突出，同时因其体弱、脏器储备功能差、腹腔脏器炎性水肿较剧，术后恢复更易出现并发症[6]。因此，对于高龄急性胃十二指肠穿孔患者患者，如何提高疗效、促进恢复，一直是广大临床医师关心的问题。胃十二指肠单纯穿孔修补术，因其手术过程简单、操作时间短等特点，已经成为目前临床治疗高龄急性胃十二指肠穿孔的最常用术式。
3.2 重视肠内营养管的作用
因穿孔术后患者长时间禁食，高消耗，降低机体抗病能力，所以营养能量支持，为急性胃十二指肠穿孔术后恢复的基本保障。目前临床常用的肠外内脂肪乳剂，瑞代、能全力、卡文、瑞高等是为患者提供能量的主要药物，但价格一般均较贵。复尔凯鼻胃管具有管径小(直径<3.33 mm)、质软，对胃肠道刺激小，可保留时间长，X线显影等特点，是目前较常用的肠内营养管之一[7-8]。采用复尔凯鼻胃管术中置入空肠作为肠内营养管的做法简单易行，既满足了患者术后营养能量支持的需要，又减轻了患者的经济负担。30℃左右牛奶、过滤后的果汁、菜汤等自配营养液，可通过输液皮条连接复尔凯鼻胃管后，营养液直接滴入，较为方便，患者及家属均易接受。我科常规术后第1日通过该管慢滴入生理盐水500 ml行肠道适应，术后第2日开始，每日用50 ml注射器推入2000～3000 ml自制营养液，同时减少静脉输液量。部分患者开始时有腹泻现象，无需特殊处理即可自愈。 (石秀全)