影响剖宫产率的有关因素分析(1)
[摘要] 目的 探讨影响剖宫产率的相关因素。 方法 对2008年1月～2012年12月贵州省黔南州中医医院剖宫产2075例患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 社会因素和相对剖宫产指征放得太宽是导致剖宫产率升高的主要原因。 结论 卫生行政部门适当干预、正确的产前宣教、加强产程监护、改变观念在一定程度上可控制剖宫产率。
[关键词] 剖宫产率；影响因素；剖宫产
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)01(a)-0058-03
剖宫产率的高低是衡量一个国家和地区卫生水平和人口素质高低的主要指标[1]。近年来，由于剖宫产率的居高不下，增加了术后并发症及患者的风险。在孕产妇死亡率及新生儿死亡率高的地区，死亡率与剖宫产率显示出负相关，但在死亡率低的地区，剖宫产率与死亡率显示一定程度的正相关[2]。世界卫生组织建议剖宫产率应≤15%，以5%～10%较合适[3]。本文就影响剖宫产率的具体原因进行分析，以探讨在保证母子平安的条件下，真正合理掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2008年1月～2012年12月在黔南州中医医院住院分娩的产妇4199例，其中剖宫产2075例。
1.2 方法
对剖宫产术病例根据病历记录进行回顾性统计，计算剖宫产率并分析剖宫产的手术指征，剖宫产均以第一指征进行统计，统计得剖宫产率49.42%。
2 结果
2.1 2008～2012年剖宫产情况
2008～2011年剖宫产率有逐年上升趋势，但2012年却明显下降，具体见表1。
表1 2008～2012年剖宫产情况
2.2 剖宫产的主要因素
全部剖宫产病例中有64例(3.08%)具有有绝对剖宫产指征，其中横位18例、骨盆异常16例、头盆不称14例、前置胎盘(中央性)11例、先兆子宫破裂5例；有1456例(70.17%)具有相对剖宫产指征，主要包括瘢痕子宫189例、胎膜早破172例、双胎35例、胎儿窘迫316例、脐带绕颈276例、臀位102例、妊娠期高血压疾病(子痫前期)86例、过期妊娠38例、第二产程延长3例、相对头盆不称14例、宫颈水肿3例、羊水过少44例、妊娠期肝内胆汁淤积症21例、羊水过多22例、先天性心脏病4例、活跃期停滞或活跃期延长57例、前置胎盘(边缘性)14例、巨大儿20例、高脂血症3例、胎儿生长受限2例、枕后位或枕横位29例、血小板减少症2例、腰椎间盘突出症1例、IVF-ET术后1例、双子宫1例、右侧骶从神经压迫症1例；因患者要求，无明显医学指征，社会因素亦称非临床因素，指无明显医学指征，孕产妇及其家属要求剖宫产的有555例(26.75%)。
2.3 2008～2012年剖宫产的前五位指征
2008～2012年剖宫产前五位指征分别为社会因素、胎儿窘迫、脐带绕颈、胎膜早破及瘢痕子宫，其中社会因素所占比例有上升趋势，但2012年明显下降，具体见表2。
表2 2008～2012年剖宫产的前五位指征[n(%)]
3 讨论
剖宫产术作为产科临床开展最多的一项手术，且随着麻醉和手术操作技术的提高，剖宫产的应用指征有增宽趋势，剖宫产曾一度使母子患病率及围产期死亡率降低，但是随着剖宫产率不断增加，围产期死亡率未再继续下降。相反，麻醉风险、产后出血、术后并发症及再次分娩困难等问题有上升趋势。世界卫生组织提出了剖宫产率应控制在15%以下，其2011年对亚洲的母儿健康调查显示，我国的剖宫产率高达46.2%，其中无指征的剖宫产率为11.7%，成为世界之最[4]。现我国大部分地区县乡级医院的剖宫产率低于我国平均水平，而地州市级医院的剖宫产率稍高于平均水平，而部分医院甚至超过75%，达到79.1%[5]。本院2008～2011年剖宫产率是高于我国平均水平，而2012年则低于平均水平。
3.1 剖宫产率升高的原因
3.1.1 社会因素成为我国大部分地区剖宫产率升高的主要因素 本院近5年来社会因素剖宫产均占首位，其中2011年高达44.62%，而我国大部分医院社会因素也成为剖宫产首要因素，其中部分医院社会因素甚至达到46.93%。从调查结果看，不但我国剖宫产率最高，而且非医学指征剖宫产率也最高，是多数国家的20～50倍，这是中国剖宫产的一个特殊现象[6]。主要原因是现阶段的产妇多为80后的独生女，对疾病耐受差，怕痛，部分担心阴道分娩后体形变形，阴道松弛，影响生活质量。另外，封建迷信，选择“吉日”剖宫产，以为这样分娩的小孩健康、聪明。再者，计划生育，只考虑生一胎，不考虑对再次怀孕或分娩的影响，不考虑近远期并发症。有的家庭考虑到孩子适龄上学问题，要求提前剖宫产。还有就是高龄初产妇的增加，不愿意冒风险。最后，由于近几年来我国农村合作医疗保险及城镇医疗保险的全面铺开，使产妇不必过多地担心剖宫产住院费用。
3.1.2 医源性因素成为继社会因素后另一主要因素 本院2008～2012年5年间，相对剖宫产中的胎儿窘迫、脐带绕颈、胎膜早破、瘢痕子宫位居剖宫产中的2～5位，原因如下：①由于医疗设备、医疗技术的提高，胎心检测仪、彩超广泛应用于临床，胎儿窘迫及胎儿脐带绕颈被更多地诊断，但同时也存在医疗过度的问题；胎儿窘迫要通过综合分析来诊断[7]，不能单一凭胎心监护结果作为剖宫产的指征依据，因胎心监测仪可导致假阳性改变，据报道可达45%～77%[8]，对临床上出现胎心音变化的应予以吸氧、改变体位、静滴平衡液等综合处理，连续反复多次动态观察胎心监护，必要时破膜观察羊水性状，若确诊经治疗无好转，可行剖宫产终止妊娠，但若宫口已开全，胎儿双顶径已过坐骨棘，可行阴道助产快速结束产程；虽然彩超能清楚显示脐带绕颈，但同时产妇及家属得知这些情况后易产生焦虑及恐惧的情绪，不利于阴道分娩；脐带绕颈是可根据彩超检查提供脐带缠绕的周数及胎心监测来了解有无胎儿窘迫，再综合来判断是否需剖宫产。②医生自我保护意识的增强，随着患者法律意识和维权意识的提高，医疗纠纷增多，加剧医患关系的不和谐，产科是医院纠纷高风险的科室，加上年轻一代产科医师由于处理难产经验不足及阴道助产能力下降；孕妇及家属一旦提出剖宫产，为避免纠纷，院方便顺从患者意愿；另外，部分医务人员为减少繁琐的产程观察，降低风险，在与产妇沟通时突出剖宫产优点，放宽剖宫产指征，如胎儿窘迫、胎膜早破、瘢痕子宫等相对剖宫产的指征大大放宽，瘢痕子宫有报道阴道试产成功率可达60%～80%[9]，对剖宫产术后再次妊娠的孕妇来说，如果前次剖宫产的手术指征已不存在，子宫下段横切口可以阴道试产；胎膜早破12～18 h未发动宫缩可引产，若引产失败再行剖宫产。③剖宫产技术提高，手术时间缩短，麻醉技术进步，原来是手术及麻醉禁忌的不再成为禁忌，加上手术切口的美容缝合，术后的镇痛，孕妇及家属容易接受剖宫产。 (张飞雪 牟鸿江)
[关键词] 剖宫产率；影响因素；剖宫产
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)01(a)-0058-03
剖宫产率的高低是衡量一个国家和地区卫生水平和人口素质高低的主要指标[1]。近年来，由于剖宫产率的居高不下，增加了术后并发症及患者的风险。在孕产妇死亡率及新生儿死亡率高的地区，死亡率与剖宫产率显示出负相关，但在死亡率低的地区，剖宫产率与死亡率显示一定程度的正相关[2]。世界卫生组织建议剖宫产率应≤15%，以5%～10%较合适[3]。本文就影响剖宫产率的具体原因进行分析，以探讨在保证母子平安的条件下，真正合理掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2008年1月～2012年12月在黔南州中医医院住院分娩的产妇4199例，其中剖宫产2075例。
1.2 方法
对剖宫产术病例根据病历记录进行回顾性统计，计算剖宫产率并分析剖宫产的手术指征，剖宫产均以第一指征进行统计，统计得剖宫产率49.42%。
2 结果
2.1 2008～2012年剖宫产情况
2008～2011年剖宫产率有逐年上升趋势，但2012年却明显下降，具体见表1。
表1 2008～2012年剖宫产情况
2.2 剖宫产的主要因素
全部剖宫产病例中有64例(3.08%)具有有绝对剖宫产指征，其中横位18例、骨盆异常16例、头盆不称14例、前置胎盘(中央性)11例、先兆子宫破裂5例；有1456例(70.17%)具有相对剖宫产指征，主要包括瘢痕子宫189例、胎膜早破172例、双胎35例、胎儿窘迫316例、脐带绕颈276例、臀位102例、妊娠期高血压疾病(子痫前期)86例、过期妊娠38例、第二产程延长3例、相对头盆不称14例、宫颈水肿3例、羊水过少44例、妊娠期肝内胆汁淤积症21例、羊水过多22例、先天性心脏病4例、活跃期停滞或活跃期延长57例、前置胎盘(边缘性)14例、巨大儿20例、高脂血症3例、胎儿生长受限2例、枕后位或枕横位29例、血小板减少症2例、腰椎间盘突出症1例、IVF-ET术后1例、双子宫1例、右侧骶从神经压迫症1例；因患者要求，无明显医学指征，社会因素亦称非临床因素，指无明显医学指征，孕产妇及其家属要求剖宫产的有555例(26.75%)。
2.3 2008～2012年剖宫产的前五位指征
2008～2012年剖宫产前五位指征分别为社会因素、胎儿窘迫、脐带绕颈、胎膜早破及瘢痕子宫，其中社会因素所占比例有上升趋势，但2012年明显下降，具体见表2。
表2 2008～2012年剖宫产的前五位指征[n(%)]
3 讨论
剖宫产术作为产科临床开展最多的一项手术，且随着麻醉和手术操作技术的提高，剖宫产的应用指征有增宽趋势，剖宫产曾一度使母子患病率及围产期死亡率降低，但是随着剖宫产率不断增加，围产期死亡率未再继续下降。相反，麻醉风险、产后出血、术后并发症及再次分娩困难等问题有上升趋势。世界卫生组织提出了剖宫产率应控制在15%以下，其2011年对亚洲的母儿健康调查显示，我国的剖宫产率高达46.2%，其中无指征的剖宫产率为11.7%，成为世界之最[4]。现我国大部分地区县乡级医院的剖宫产率低于我国平均水平，而地州市级医院的剖宫产率稍高于平均水平，而部分医院甚至超过75%，达到79.1%[5]。本院2008～2011年剖宫产率是高于我国平均水平，而2012年则低于平均水平。
3.1 剖宫产率升高的原因
3.1.1 社会因素成为我国大部分地区剖宫产率升高的主要因素 本院近5年来社会因素剖宫产均占首位，其中2011年高达44.62%，而我国大部分医院社会因素也成为剖宫产首要因素，其中部分医院社会因素甚至达到46.93%。从调查结果看，不但我国剖宫产率最高，而且非医学指征剖宫产率也最高，是多数国家的20～50倍，这是中国剖宫产的一个特殊现象[6]。主要原因是现阶段的产妇多为80后的独生女，对疾病耐受差，怕痛，部分担心阴道分娩后体形变形，阴道松弛，影响生活质量。另外，封建迷信，选择“吉日”剖宫产，以为这样分娩的小孩健康、聪明。再者，计划生育，只考虑生一胎，不考虑对再次怀孕或分娩的影响，不考虑近远期并发症。有的家庭考虑到孩子适龄上学问题，要求提前剖宫产。还有就是高龄初产妇的增加，不愿意冒风险。最后，由于近几年来我国农村合作医疗保险及城镇医疗保险的全面铺开，使产妇不必过多地担心剖宫产住院费用。
3.1.2 医源性因素成为继社会因素后另一主要因素 本院2008～2012年5年间，相对剖宫产中的胎儿窘迫、脐带绕颈、胎膜早破、瘢痕子宫位居剖宫产中的2～5位，原因如下：①由于医疗设备、医疗技术的提高，胎心检测仪、彩超广泛应用于临床，胎儿窘迫及胎儿脐带绕颈被更多地诊断，但同时也存在医疗过度的问题；胎儿窘迫要通过综合分析来诊断[7]，不能单一凭胎心监护结果作为剖宫产的指征依据，因胎心监测仪可导致假阳性改变，据报道可达45%～77%[8]，对临床上出现胎心音变化的应予以吸氧、改变体位、静滴平衡液等综合处理，连续反复多次动态观察胎心监护，必要时破膜观察羊水性状，若确诊经治疗无好转，可行剖宫产终止妊娠，但若宫口已开全，胎儿双顶径已过坐骨棘，可行阴道助产快速结束产程；虽然彩超能清楚显示脐带绕颈，但同时产妇及家属得知这些情况后易产生焦虑及恐惧的情绪，不利于阴道分娩；脐带绕颈是可根据彩超检查提供脐带缠绕的周数及胎心监测来了解有无胎儿窘迫，再综合来判断是否需剖宫产。②医生自我保护意识的增强，随着患者法律意识和维权意识的提高，医疗纠纷增多，加剧医患关系的不和谐，产科是医院纠纷高风险的科室，加上年轻一代产科医师由于处理难产经验不足及阴道助产能力下降；孕妇及家属一旦提出剖宫产，为避免纠纷，院方便顺从患者意愿；另外，部分医务人员为减少繁琐的产程观察，降低风险，在与产妇沟通时突出剖宫产优点，放宽剖宫产指征，如胎儿窘迫、胎膜早破、瘢痕子宫等相对剖宫产的指征大大放宽，瘢痕子宫有报道阴道试产成功率可达60%～80%[9]，对剖宫产术后再次妊娠的孕妇来说，如果前次剖宫产的手术指征已不存在，子宫下段横切口可以阴道试产；胎膜早破12～18 h未发动宫缩可引产，若引产失败再行剖宫产。③剖宫产技术提高，手术时间缩短，麻醉技术进步，原来是手术及麻醉禁忌的不再成为禁忌，加上手术切口的美容缝合，术后的镇痛，孕妇及家属容易接受剖宫产。 (张飞雪 牟鸿江)