血乳酸检测对引起呼吸衰竭常见疾病的临床指导意义(1)
[摘要] 血乳酸浓度反应全身组织灌注情况，是细胞缺氧的敏感标志物，在组织灌注不良及低氧等情况下血乳酸明显增高。当灌注不良得到有效控制，低氧状态迅速纠正后，体内乳酸水平迅速降低。呼吸衰竭患者体内病理生理变化的一个主要方面就是组织细胞的氧供不足，导致血乳酸升高，甚至血乳酸中毒，本文旨在综述检测血乳酸浓度对引起呼吸衰竭常见疾病的临床指导意义，为临床上对此类疾病治疗方案的合理选择提供参考。
[关键词] 血乳酸；呼吸衰竭；临床意义
[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)01(a)-0190-03
呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。明确诊断有赖于动脉血气分析，在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压<60 mm Hg伴或不伴二氧化碳分压>50 mm Hg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素。呼吸衰竭是呼吸科最常见的并发症，病死率高。
1 血乳酸的代谢及其对临床的指导意义
血乳酸是葡萄糖无氧代谢的最终产物，是由丙酮酸降解而成，即在无氧条件下，葡萄糖→丙酮酸+4[H]+能量，丙酮酸→乳酸+能量。乳酸在皮肤、大脑、骨骼肌、红细胞和小肠黏膜中均可产生。机体内生成的乳酸可通过几种途径代谢和清除：①糖异生途径，主要在肝脏进行：②三羧酸循环途径，在肝、肾均可进行；③经肾脏分泌排出[1]。正常人的动脉血乳酸<1.5 mmol/L，静脉血乳酸<2.0 mmol/L，当血乳酸>4.0 mmol/L时即为乳酸中毒[2]。对于高乳酸血症发病机制的认识是一个曲折过程，1945年Cournaud就发现血乳酸反映细胞氧供给和氧需求不平衡，其增高程度反映组织灌注不良和氧债。在机体缺氧时，组织细胞以增强糖酵解获取能量，导致乳酸浓度增加[3]。Peretz等[4]研究发现，血乳酸的含量与疾病病死率有明显关系，血乳酸越高，病死率越高。Henning等[5]研究分析血乳酸与患者存活率的关系，结果显示乳酸水平从2 mmol/L上升至8.0 mmol/L时存活率从90%降至10%。Trzeciak等[6]将参加实验的患者按血乳酸水平分为3组，结果显示，乳酸水平正常(<2.0 mmol/L)、中(2.0～3.9 mmol/L)、高(≥4.0 mmol/L)的患者的死亡率分别为15%、25%、38%。Nichol等[7]认为，ICU患者乳酸≤2 mmol/L者病死率为18.07%，而乳酸>6.1 mmol/L者病死率达58.82%。Husain等[8]研究显示，乳酸在24 h内和超过48 h降至正常，病死率由10.0%升高至24.0%，而不能降至正常者28 d病死率高达67.0%。陈淑云等[9]研究也证实，随着乳酸峰值的升高(2～4、4～10、≥10 mmol/L)，患者的病情和预后有显著恶化趋势，病死率也逐渐上升，提示乳酸≥10 mmol/L时患者预后极差。诸多研究显示血乳酸水平升高是组织缺氧的早期敏感指标，监测血乳酸水平被认为是临床上判断病情及预后的一个简单实用指标。
2 呼吸衰竭与血乳酸
呼吸衰竭作为呼吸临床危重症，各种疾病所致呼吸衰竭都将引起严重呼吸功能障碍，此时机体存在不同程度的组织缺氧，组织无法获得足够的氧使能量无法通过有氧呼吸得以满足，组织细胞以增强糖酵解获取能量，导致血乳酸浓度增加，可能引起血乳酸中毒或休克现象。监测血乳酸水平能反映呼吸衰竭患者机体的状态、疾病严重程度及对治疗的反应。赵宏胜等[10]研究显示，血乳酸值越高，呼吸衰竭患者预后越差。赖异[11]研究显示，66例生存的呼吸衰竭患者入院动脉血乳酸水平低于17例死亡患者的血乳酸值；同时12 h的LCR生存组患者却高于死亡患者，差异均有统计学意义。
3 血乳酸与引起呼吸衰竭的常见疾病
3.1 血乳酸对重症肺炎呼吸衰竭患者的临床意义
重症肺炎是急性严重的肺实质炎症，患者存在不同程度的组织灌注障碍和氧合障碍，葡萄糖无氧酵解增加，乳酸产生增加。如果血乳酸早期得不到有效清除，提示组织细胞灌注和氧合无改善，病情进展恶化，呼吸衰竭进展，极易进展成脓毒症休克，使病死率升高。乳酸可以作为一个指标来判断患者预后[12]。陈存荣等[13]研究表明，患者经适当治疗后如血乳酸水平逐渐下降，则预后较好；如不降低或反而升高的则预后较差，故动态监测患者的血乳酸水平，有助于评估重症肺炎患者病情的严重程度，指导治疗和判断预后。姚建华等[14]研究显示，死亡组患者的乳酸浓度明显高于存活组，差异有统计学意义。梅国丰等[15]的研究中存活组患者早期乳酸清除率要明显高于死亡组，与众多危重病乳酸清除与预后的研究结果相吻合。此外，血乳酸浓度监测简便易行，选择早期乳酸监测，用于评估早期重症肺炎的预后和判断，并能进一步指导临床治疗。Jeffrey等[16]研究指出，在脓毒症患者中，随着血乳酸水平升高，死亡率明显升高，但对于重症肺炎呼吸衰竭患者的研究较少，需更多学者进一步探讨。
3.2 血乳酸与对COPD呼吸衰竭患者的临床意义
COPD是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，出现通气和换气功能障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。肺功能的检测是诊断COPD的金标准，也是评价患者疾病严重程度、预后的重要手段。COPD患者急性加重期常因病情危重无法进行肺功能的检查[17]，因此寻找能较好地反映患者病情的观察指标，能有效指导COPD的规范治疗。血乳酸是反映机体组织氧代谢的一个较为敏感的早期指标，COPD患者出现氧供失衡、内皮细胞损伤和微循环障碍及其脏器清除能力下降，这样就会加重组织的缺血缺氧，最终导致血乳酸升高。荆春明[18]的研究表明，中重度COPD患者血乳酸浓度达3.6 mmol/L时即提示存在低氧血症。孙小兵[19]研究结果显示，未愈组患者首次血乳酸浓度明显高于临床好转组患者(P<0.05)。茹晃耀等[20]研究结果表明，AECOPD合并呼吸衰竭患者血乳酸水平明显升高，生存组经治疗后机体组织灌注和氧合很快得到改善，血乳酸浓度下降较快，早期乳酸清除率升高，与病情转归相一致。袁志等[21]证实，重症COPD患者的预后与血乳酸、早期血乳酸清除率关系密切。血乳酸、早期乳酸清除率可作为评价重症COPD患者病情严重程度、治疗效果和预后的指标，对下一步治疗有较好的指导意义。 (王彩云 吴允萍 王东 等)
[关键词] 血乳酸；呼吸衰竭；临床意义
[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)01(a)-0190-03
呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。明确诊断有赖于动脉血气分析，在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压<60 mm Hg伴或不伴二氧化碳分压>50 mm Hg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素。呼吸衰竭是呼吸科最常见的并发症，病死率高。
1 血乳酸的代谢及其对临床的指导意义
血乳酸是葡萄糖无氧代谢的最终产物，是由丙酮酸降解而成，即在无氧条件下，葡萄糖→丙酮酸+4[H]+能量，丙酮酸→乳酸+能量。乳酸在皮肤、大脑、骨骼肌、红细胞和小肠黏膜中均可产生。机体内生成的乳酸可通过几种途径代谢和清除：①糖异生途径，主要在肝脏进行：②三羧酸循环途径，在肝、肾均可进行；③经肾脏分泌排出[1]。正常人的动脉血乳酸<1.5 mmol/L，静脉血乳酸<2.0 mmol/L，当血乳酸>4.0 mmol/L时即为乳酸中毒[2]。对于高乳酸血症发病机制的认识是一个曲折过程，1945年Cournaud就发现血乳酸反映细胞氧供给和氧需求不平衡，其增高程度反映组织灌注不良和氧债。在机体缺氧时，组织细胞以增强糖酵解获取能量，导致乳酸浓度增加[3]。Peretz等[4]研究发现，血乳酸的含量与疾病病死率有明显关系，血乳酸越高，病死率越高。Henning等[5]研究分析血乳酸与患者存活率的关系，结果显示乳酸水平从2 mmol/L上升至8.0 mmol/L时存活率从90%降至10%。Trzeciak等[6]将参加实验的患者按血乳酸水平分为3组，结果显示，乳酸水平正常(<2.0 mmol/L)、中(2.0～3.9 mmol/L)、高(≥4.0 mmol/L)的患者的死亡率分别为15%、25%、38%。Nichol等[7]认为，ICU患者乳酸≤2 mmol/L者病死率为18.07%，而乳酸>6.1 mmol/L者病死率达58.82%。Husain等[8]研究显示，乳酸在24 h内和超过48 h降至正常，病死率由10.0%升高至24.0%，而不能降至正常者28 d病死率高达67.0%。陈淑云等[9]研究也证实，随着乳酸峰值的升高(2～4、4～10、≥10 mmol/L)，患者的病情和预后有显著恶化趋势，病死率也逐渐上升，提示乳酸≥10 mmol/L时患者预后极差。诸多研究显示血乳酸水平升高是组织缺氧的早期敏感指标，监测血乳酸水平被认为是临床上判断病情及预后的一个简单实用指标。
2 呼吸衰竭与血乳酸
呼吸衰竭作为呼吸临床危重症，各种疾病所致呼吸衰竭都将引起严重呼吸功能障碍，此时机体存在不同程度的组织缺氧，组织无法获得足够的氧使能量无法通过有氧呼吸得以满足，组织细胞以增强糖酵解获取能量，导致血乳酸浓度增加，可能引起血乳酸中毒或休克现象。监测血乳酸水平能反映呼吸衰竭患者机体的状态、疾病严重程度及对治疗的反应。赵宏胜等[10]研究显示，血乳酸值越高，呼吸衰竭患者预后越差。赖异[11]研究显示，66例生存的呼吸衰竭患者入院动脉血乳酸水平低于17例死亡患者的血乳酸值；同时12 h的LCR生存组患者却高于死亡患者，差异均有统计学意义。
3 血乳酸与引起呼吸衰竭的常见疾病
3.1 血乳酸对重症肺炎呼吸衰竭患者的临床意义
重症肺炎是急性严重的肺实质炎症，患者存在不同程度的组织灌注障碍和氧合障碍，葡萄糖无氧酵解增加，乳酸产生增加。如果血乳酸早期得不到有效清除，提示组织细胞灌注和氧合无改善，病情进展恶化，呼吸衰竭进展，极易进展成脓毒症休克，使病死率升高。乳酸可以作为一个指标来判断患者预后[12]。陈存荣等[13]研究表明，患者经适当治疗后如血乳酸水平逐渐下降，则预后较好；如不降低或反而升高的则预后较差，故动态监测患者的血乳酸水平，有助于评估重症肺炎患者病情的严重程度，指导治疗和判断预后。姚建华等[14]研究显示，死亡组患者的乳酸浓度明显高于存活组，差异有统计学意义。梅国丰等[15]的研究中存活组患者早期乳酸清除率要明显高于死亡组，与众多危重病乳酸清除与预后的研究结果相吻合。此外，血乳酸浓度监测简便易行，选择早期乳酸监测，用于评估早期重症肺炎的预后和判断，并能进一步指导临床治疗。Jeffrey等[16]研究指出，在脓毒症患者中，随着血乳酸水平升高，死亡率明显升高，但对于重症肺炎呼吸衰竭患者的研究较少，需更多学者进一步探讨。
3.2 血乳酸与对COPD呼吸衰竭患者的临床意义
COPD是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，出现通气和换气功能障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。肺功能的检测是诊断COPD的金标准，也是评价患者疾病严重程度、预后的重要手段。COPD患者急性加重期常因病情危重无法进行肺功能的检查[17]，因此寻找能较好地反映患者病情的观察指标，能有效指导COPD的规范治疗。血乳酸是反映机体组织氧代谢的一个较为敏感的早期指标，COPD患者出现氧供失衡、内皮细胞损伤和微循环障碍及其脏器清除能力下降，这样就会加重组织的缺血缺氧，最终导致血乳酸升高。荆春明[18]的研究表明，中重度COPD患者血乳酸浓度达3.6 mmol/L时即提示存在低氧血症。孙小兵[19]研究结果显示，未愈组患者首次血乳酸浓度明显高于临床好转组患者(P<0.05)。茹晃耀等[20]研究结果表明，AECOPD合并呼吸衰竭患者血乳酸水平明显升高，生存组经治疗后机体组织灌注和氧合很快得到改善，血乳酸浓度下降较快，早期乳酸清除率升高，与病情转归相一致。袁志等[21]证实，重症COPD患者的预后与血乳酸、早期血乳酸清除率关系密切。血乳酸、早期乳酸清除率可作为评价重症COPD患者病情严重程度、治疗效果和预后的指标，对下一步治疗有较好的指导意义。 (王彩云 吴允萍 王东 等)