右美托咪定对丙泊酚复合瑞芬太尼全身麻醉中血流动力学及麻药用量的影响(2)
[Key words] Dexmedetomidine；General anesthesia；Hemodynamics；Propofol；Remifentanil
右美托咪定是一种新型高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，可作用于中枢及外周神经系统及其他组织的α2受体，具有镇静、镇痛和抗交感作用[1]，且其作用呈剂量依赖性[2]。本研究探讨单次输注和持续低剂量输注右美托咪定辅助静脉全身麻醉对腹腔镜手术患者在气管插管、气腹和术后拔管过程中的血流动力学及丙泊酚和瑞芬太尼用量的影响，为临床应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究经山西医科大学第二医院医学伦理委员会批准，选择本院2013年8～9月择期全身麻醉下行妇科腹腔镜手术患者60例，年龄18～60岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，并排除以下情况：已知对α2肾上腺素能受体激动剂过敏者；术前心电图提示有传导阻滞者；肝肾功能异常者；严重脱水和重度营养不良者；长期服用镇静剂者；BMI>30 kg/m2者。采用随机数字表法将入选患者随机分为对照组(P组)、单次输注右美托咪定组(D组)及持续输注右美托咪定组(C组)3组，每组20例。P组患者平均年龄(37.7±9.49)岁，平均身高(160.60±4.39) cm，平均体重(60.20±11.55) kg，平均BMI(24.09±4.23) kg/m2，平均麻醉时间(110.60±57.08) min，ASA分级：Ⅰ级15例、Ⅱ级5例；D组患者平均年龄(38.55±8.58)岁，平均身高(161.80±4.47) cm，平均体重(59.80±10.55) kg，平均BMI(22.41±2.84) kg/m2，平均麻醉时间(109.80±37.90) min，ASA分级：Ⅰ级18例、Ⅱ级2例；C组患者平均年龄(41.00±9.84)岁，平均身高(159.20±4.78) cm，平均体重(60.65±8.12) kg，平均BMI(23.99±3.76) kg/m2，平均麻醉时间(109.65±38.02) min，ASA分级：Ⅰ级15例、Ⅱ级5例。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 麻醉方法
所有患者均不给予术前药，进入手术室后开放静脉，输注乳酸林格液10 ml/(kg·h)扩容。同时常规监测血压、心率(HR)、心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)和脑电双频指数(BIS)，以入室后静息10 min时的检测值为基础值(T0)。全身麻醉诱导前，P组静脉恒速泵注生理盐水10 ml(速度60 ml/h，持续时间为10 min)；D组按同速静脉泵注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：11122134)0.5 μg/kg(生理盐水稀释至10 ml，持续时间10 min)后停用；C组按同速静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg(生理盐水稀释至10 ml)，之后以0.15 μg/(kg·h)速率持续泵入直至术毕前30 min。所有患者麻醉诱导用药为舒芬太尼0.5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg，其中仅P组加用咪达唑仑0.05 mg/kg。给予诱导药3 min后行气管插管，连接麻醉机行机械通气。麻醉维持给予丙泊酚血浆靶控输注，根据BIS值调整丙泊酚的靶浓度(1.5～4.0 μg/ml)，保持BIS值维持在40～55。效应室靶控输注瑞芬太尼，靶浓度为1.5～8.0 ng/ml，根据血压变化随时调整靶浓度，保持血压波动≤20%。术中按需追加维库溴铵，手术结束前30 min追加舒芬太尼0.1 μg/kg。术毕停药，待患者达拔管指征后拔除气管导管，并送往麻醉恢复室继续观察。
1.3 观察指标
记录各组患者在注药前(T0)、麻醉诱导前(T1)、插管前(T2)、插管后即刻(T3)、插管后3 min(T4)、气腹后(T5)、术毕停药即刻(T6)、拔管后即刻(T7)和拔管后3 min(T8)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和HR；记录患者麻醉所用丙泊酚和瑞芬太尼的总量及麻醉时间，进一步计算按体重、麻醉时间的平均用药量。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验；计量资料以x±s表示，组间各时间点比较采用单因素方差分析，组内各时间点比较采用重复测量方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者不同时点血流动力学的比较
C组T3、T5、T7时点SBP，T5、T7时点DBP及T1～T7时点HR低于P组，差异均有统计学意义(P<0.05)；D组T3、T5时点SBP及T1～T7时点HR低于P组，差异均有统计学意义(P<0.05)；P组T3、T5、T7时点SBP，T7时点DBP均高于T0时点，T2和T4～T6时点HR均低于T0时点，T7时点HR高于T0时点，差异均有统计学意义(P<0.05)；D组T2～T6时点HR均低于T0时点，差异均有统计学意义(P<0.05)；C组T1～T6时点HR均低于T0时点，差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。
2.2 3组患者瑞芬太尼及丙泊酚用量的比较
3组患者瑞芬太尼用量组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；C组瑞芬太尼用量较P组减少，差异有统计学意义(P<0.01)；3组丙泊酚用量比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。
3 讨论
全身麻醉患者围术期血流动力学的剧烈波动可明显增加心脑血管并发症的风险[3]。在全身麻醉窥喉、插管以及术后拔管和腹腔镜手术CO2气腹等过程中均易引起血压急剧升高、HR增快等心血管应激反应[4-5]，严重时可干扰手术进行及影响患者康复，因此，减轻应激反应、维持患者心血管系统的稳定具有重要意义[6]。本研究结果显示，全身麻醉腹腔镜手术患者持续低剂量输注右美托咪定可明显抑制围术期应激反应，减轻血流动力学波动，同时减少瑞芬太尼的用量。 (李静等)
右美托咪定是一种新型高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，可作用于中枢及外周神经系统及其他组织的α2受体，具有镇静、镇痛和抗交感作用[1]，且其作用呈剂量依赖性[2]。本研究探讨单次输注和持续低剂量输注右美托咪定辅助静脉全身麻醉对腹腔镜手术患者在气管插管、气腹和术后拔管过程中的血流动力学及丙泊酚和瑞芬太尼用量的影响，为临床应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究经山西医科大学第二医院医学伦理委员会批准，选择本院2013年8～9月择期全身麻醉下行妇科腹腔镜手术患者60例，年龄18～60岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，并排除以下情况：已知对α2肾上腺素能受体激动剂过敏者；术前心电图提示有传导阻滞者；肝肾功能异常者；严重脱水和重度营养不良者；长期服用镇静剂者；BMI>30 kg/m2者。采用随机数字表法将入选患者随机分为对照组(P组)、单次输注右美托咪定组(D组)及持续输注右美托咪定组(C组)3组，每组20例。P组患者平均年龄(37.7±9.49)岁，平均身高(160.60±4.39) cm，平均体重(60.20±11.55) kg，平均BMI(24.09±4.23) kg/m2，平均麻醉时间(110.60±57.08) min，ASA分级：Ⅰ级15例、Ⅱ级5例；D组患者平均年龄(38.55±8.58)岁，平均身高(161.80±4.47) cm，平均体重(59.80±10.55) kg，平均BMI(22.41±2.84) kg/m2，平均麻醉时间(109.80±37.90) min，ASA分级：Ⅰ级18例、Ⅱ级2例；C组患者平均年龄(41.00±9.84)岁，平均身高(159.20±4.78) cm，平均体重(60.65±8.12) kg，平均BMI(23.99±3.76) kg/m2，平均麻醉时间(109.65±38.02) min，ASA分级：Ⅰ级15例、Ⅱ级5例。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 麻醉方法
所有患者均不给予术前药，进入手术室后开放静脉，输注乳酸林格液10 ml/(kg·h)扩容。同时常规监测血压、心率(HR)、心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)和脑电双频指数(BIS)，以入室后静息10 min时的检测值为基础值(T0)。全身麻醉诱导前，P组静脉恒速泵注生理盐水10 ml(速度60 ml/h，持续时间为10 min)；D组按同速静脉泵注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：11122134)0.5 μg/kg(生理盐水稀释至10 ml，持续时间10 min)后停用；C组按同速静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg(生理盐水稀释至10 ml)，之后以0.15 μg/(kg·h)速率持续泵入直至术毕前30 min。所有患者麻醉诱导用药为舒芬太尼0.5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg，其中仅P组加用咪达唑仑0.05 mg/kg。给予诱导药3 min后行气管插管，连接麻醉机行机械通气。麻醉维持给予丙泊酚血浆靶控输注，根据BIS值调整丙泊酚的靶浓度(1.5～4.0 μg/ml)，保持BIS值维持在40～55。效应室靶控输注瑞芬太尼，靶浓度为1.5～8.0 ng/ml，根据血压变化随时调整靶浓度，保持血压波动≤20%。术中按需追加维库溴铵，手术结束前30 min追加舒芬太尼0.1 μg/kg。术毕停药，待患者达拔管指征后拔除气管导管，并送往麻醉恢复室继续观察。
1.3 观察指标
记录各组患者在注药前(T0)、麻醉诱导前(T1)、插管前(T2)、插管后即刻(T3)、插管后3 min(T4)、气腹后(T5)、术毕停药即刻(T6)、拔管后即刻(T7)和拔管后3 min(T8)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和HR；记录患者麻醉所用丙泊酚和瑞芬太尼的总量及麻醉时间，进一步计算按体重、麻醉时间的平均用药量。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验；计量资料以x±s表示，组间各时间点比较采用单因素方差分析，组内各时间点比较采用重复测量方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者不同时点血流动力学的比较
C组T3、T5、T7时点SBP，T5、T7时点DBP及T1～T7时点HR低于P组，差异均有统计学意义(P<0.05)；D组T3、T5时点SBP及T1～T7时点HR低于P组，差异均有统计学意义(P<0.05)；P组T3、T5、T7时点SBP，T7时点DBP均高于T0时点，T2和T4～T6时点HR均低于T0时点，T7时点HR高于T0时点，差异均有统计学意义(P<0.05)；D组T2～T6时点HR均低于T0时点，差异均有统计学意义(P<0.05)；C组T1～T6时点HR均低于T0时点，差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。
2.2 3组患者瑞芬太尼及丙泊酚用量的比较
3组患者瑞芬太尼用量组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；C组瑞芬太尼用量较P组减少，差异有统计学意义(P<0.01)；3组丙泊酚用量比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。
3 讨论
全身麻醉患者围术期血流动力学的剧烈波动可明显增加心脑血管并发症的风险[3]。在全身麻醉窥喉、插管以及术后拔管和腹腔镜手术CO2气腹等过程中均易引起血压急剧升高、HR增快等心血管应激反应[4-5]，严重时可干扰手术进行及影响患者康复，因此，减轻应激反应、维持患者心血管系统的稳定具有重要意义[6]。本研究结果显示，全身麻醉腹腔镜手术患者持续低剂量输注右美托咪定可明显抑制围术期应激反应，减轻血流动力学波动，同时减少瑞芬太尼的用量。 (李静等)