腹腔镜肝癌肝切除术的研究进展(1)
[摘要] 随着医疗技术的发展，腹腔镜肝切除术已在全球范围内开展起来。研究表明，腹腔镜肝切除相对于开放式肝切除具有出血量少、术后并发症发生率低及住院时间短等优势。自20世纪90年代第1例腹腔镜肝切除术实施以来，腹腔镜肝切除术从治疗良性疾病发展到治疗恶性肿瘤，从部分肝切除术发展到半肝切除或多段切除。但是受到肝脏血运丰富及手术过程中出血量较大等因素的影响，腹腔镜肝切除术的发展受到了一定的制约。本文针对腹腔镜肝切除术的研究进展进行分析，以供参考。
[关键词] 腹腔镜；肝切除术；发展历程
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)01(c)-0013-03
随着医学技术的不断发展及患者对医学治疗标准的不断提高，改善原有外科手术创口大、术中出血量多，并寻找积极有效的临床新型手术治疗方法已成为目前最重要的临床职责。进入21世纪以来，微创外科手术引起了临床的高度重视，并迅速在外科手术中起到重要作用。虽然开腹手术同样可以治疗疾病，但是其对机体所造成的损伤是非常严重的，从而使得生理功能受阻。同时，腹部手术切口也会给患者造成一定的困扰。最近几年随着腹腔镜技术的发展，使得各种微创手术相继开展，而腹腔镜肝切除术也得到了发展。肝脏作为人体最重要的脏器之一，对其进行手术治疗时需谨慎重视，并在尽可能的情况下高度保障肝脏的基本功能。前期，腹腔镜肝癌切除术一度受到临床质疑，但随着临床腹腔镜肝癌切除术应用不断增多，其临床价值也不断得到人们的肯定。
1 腹腔镜肝癌肝切除术的研究进展
自1993年Wayand等[1]报道的第一例腹腔镜肝癌局部切除术，到2000年全世界报道腹腔镜肝脏切除的数量已超过300余例，而肝癌却仅有100多例，发展极为缓慢。同时，对于实施腹腔将肝癌切除术的病例标准相当严格，在临床治疗中，手术对象仅限于病灶位于肝脏边缘或左外叶边缘患者，并在手术中仅对患者肝脏进行局部切除或左外叶切除[2-3]。在国内，最早是周伟平等[4-5]报道的3例腹腔镜肝切除，随后是李朝龙等[6]的4例报道，直到2002年才增加至10例，虽实施手术病例数呈一定的上升趋势，但数量仍较少，且手术实施也大多为良性肿瘤患者，肝癌切除术的实例并不多，这也暗示着腹腔镜切除术的应用推广尚不广泛。但虽如此，腹腔镜切除术对于肝脏的切除范围却有一定的增加趋势，并由最初的肝缘浅表延伸至半肝或更大范围[7]。可见，临床上对于腹腔镜肝癌切除术的应用是高度重视的。腹腔镜肝癌肝切除术的应用限制原因有：①技术的限制。技术限制使得该技术发展极为缓慢，控制血管、切割实质肝及阻断肝门等基本操作对于开腹手术来说极为简便，而在腹腔镜下完成则较为困难。②手术安全性保障不够，手术风险较大，腹腔镜下不易控制出血情况，尤其是肝硬化患者，在手术治疗过程中极易出现渗血情况，危险程度较高；③肿瘤的播散及穿刺口的种植问题[8-10]。
2 腹腔镜肝癌切除术的适应证及禁忌证
现阶段，临床上对腹腔镜肝癌切除术的适应证有统一观点，需要切除的病灶主要为原发性肝癌和肝转移癌[11-12]。腹腔镜肝癌肝切除术的适应证有：病灶位于肝脏相对表浅的位置，且与下腔静脉、大血管和胆管距离较远，特别是左肝外叶、右肝前段的病灶(最佳适应证)；肿瘤直径<5 cm且不足2个肝段的病灶；无门静脉癌栓发生，且无肝内转移及其他远隔器官转移的病灶；无肝胆疾病手术史的患者；肝功能要求在B级以上，且其他脏器无严重损伤的患者[13-16]。禁忌证为：病灶位置靠后、过深；转移性肝癌病灶多发，难以切除干净；病灶体积太大或过深，需要同时切除3个或以上肝段的患者；肝功能分级为C级或合并其他脏器功能不全；有过严重肝硬化、门静脉高压、凝血功能异常等[17-18]。
3 腹腔镜肝癌切除术的手术方法及操作要点
以手术过程的介入时间及方式为依据可将腹腔镜肝癌肝切除术分为完全腹腔镜肝切除术、手助腹腔镜肝切除及辅助腹腔镜肝切除三种[19-20]。有学者认为[16，21]，手助腹腔镜肝切除术相较于完全切除术扩大了适应证，有效地提高了手术的安全性及成功率，缩短了手术时间。但在实施手术的过程中要注意以下几点：①患者体位及器械放置位置。一般情况下临床上会使用气管插管的方法进行麻醉，此时对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ段的患者应采取仰卧位，对于Ⅵ、Ⅶ的患者则需采取侧卧位。②游离肝脏并对肿瘤进行评估。使用电刀或超声刀将肝圆韧带和镰状韧带切断，避免损伤血管造成出血。对肿瘤进行评估，在肝脏解剖标志、肿瘤位置及边界的确认都具有较大的作用；此外，腹腔镜超声探查能够明确肿瘤毗邻肝内血管及胆管的行径和关系，指导肝切除，以降低发生镜下大出血的危险。③出血的控制及预防。肝脏血运丰富，再加上腹腔镜手术不易止血、缝合等，因此止血成了该类手术的难点[22]。很多腹腔镜手术转开腹手术的病例多是因为难以控制出血，肝静脉或下腔静脉损伤则更为严重，可能危及患者生命安全。因此在该类手术中使用超声刀，利于判断肿瘤与四周血管的关系，以免发生误伤而引发出血[23]。
4 腹腔镜肝癌肝切除术的应用价值
4.1 手术可行性
手术可行性是指腹腔镜肝癌肝切除术在安全性方面与开腹手术法具有一致性。有报道表明，在条件一定的情况下，腹腔镜手术是能达到开腹手术的治疗及安全效果的。相对而言，腹腔镜手术法治疗良性病变较为容易，但是肝癌合并的肝硬变则会增加手术难度。目前，临床上对于实施腹腔镜肝切除术的病灶大小及部位均有一定的要求，以达到提高手术安全性的目的。而限量的肝切除结果是明显的，死亡率及并发症发生率为零或非常低。资料显示[16-18]，65例原发性肝癌患者行腹腔镜肝切除术，有2例为规则性肝切除，其余63例为不规则局部切除；结果术后1例患者发生肝下脓肿，1例患者出现残端胆漏，经引流后均痊愈；无死亡发生；术后1年生存率为100%，复发率为9.23%。表明在适应证严格的情况下，腹腔镜肝切除术具有一定的可行性和安全性。但临床上不乏由腹腔镜手术中转至开腹手术的病例，主要与患者术中出血有关，因此在进行腹腔镜手术时，院方应当在术前做好相关的中转手术措施，以保障手术的安全性。目前腹腔镜手术法还存在一定的局限性，无法以腹腔镜手术法进行治疗的情况有：①无法确定肿瘤边缘；②肝癌显著及困难时；③门静脉或胆管切开取栓。 (吕智慧 刘宏 魏伟 董晨光)
[关键词] 腹腔镜；肝切除术；发展历程
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)01(c)-0013-03
随着医学技术的不断发展及患者对医学治疗标准的不断提高，改善原有外科手术创口大、术中出血量多，并寻找积极有效的临床新型手术治疗方法已成为目前最重要的临床职责。进入21世纪以来，微创外科手术引起了临床的高度重视，并迅速在外科手术中起到重要作用。虽然开腹手术同样可以治疗疾病，但是其对机体所造成的损伤是非常严重的，从而使得生理功能受阻。同时，腹部手术切口也会给患者造成一定的困扰。最近几年随着腹腔镜技术的发展，使得各种微创手术相继开展，而腹腔镜肝切除术也得到了发展。肝脏作为人体最重要的脏器之一，对其进行手术治疗时需谨慎重视，并在尽可能的情况下高度保障肝脏的基本功能。前期，腹腔镜肝癌切除术一度受到临床质疑，但随着临床腹腔镜肝癌切除术应用不断增多，其临床价值也不断得到人们的肯定。
1 腹腔镜肝癌肝切除术的研究进展
自1993年Wayand等[1]报道的第一例腹腔镜肝癌局部切除术，到2000年全世界报道腹腔镜肝脏切除的数量已超过300余例，而肝癌却仅有100多例，发展极为缓慢。同时，对于实施腹腔将肝癌切除术的病例标准相当严格，在临床治疗中，手术对象仅限于病灶位于肝脏边缘或左外叶边缘患者，并在手术中仅对患者肝脏进行局部切除或左外叶切除[2-3]。在国内，最早是周伟平等[4-5]报道的3例腹腔镜肝切除，随后是李朝龙等[6]的4例报道，直到2002年才增加至10例，虽实施手术病例数呈一定的上升趋势，但数量仍较少，且手术实施也大多为良性肿瘤患者，肝癌切除术的实例并不多，这也暗示着腹腔镜切除术的应用推广尚不广泛。但虽如此，腹腔镜切除术对于肝脏的切除范围却有一定的增加趋势，并由最初的肝缘浅表延伸至半肝或更大范围[7]。可见，临床上对于腹腔镜肝癌切除术的应用是高度重视的。腹腔镜肝癌肝切除术的应用限制原因有：①技术的限制。技术限制使得该技术发展极为缓慢，控制血管、切割实质肝及阻断肝门等基本操作对于开腹手术来说极为简便，而在腹腔镜下完成则较为困难。②手术安全性保障不够，手术风险较大，腹腔镜下不易控制出血情况，尤其是肝硬化患者，在手术治疗过程中极易出现渗血情况，危险程度较高；③肿瘤的播散及穿刺口的种植问题[8-10]。
2 腹腔镜肝癌切除术的适应证及禁忌证
现阶段，临床上对腹腔镜肝癌切除术的适应证有统一观点，需要切除的病灶主要为原发性肝癌和肝转移癌[11-12]。腹腔镜肝癌肝切除术的适应证有：病灶位于肝脏相对表浅的位置，且与下腔静脉、大血管和胆管距离较远，特别是左肝外叶、右肝前段的病灶(最佳适应证)；肿瘤直径<5 cm且不足2个肝段的病灶；无门静脉癌栓发生，且无肝内转移及其他远隔器官转移的病灶；无肝胆疾病手术史的患者；肝功能要求在B级以上，且其他脏器无严重损伤的患者[13-16]。禁忌证为：病灶位置靠后、过深；转移性肝癌病灶多发，难以切除干净；病灶体积太大或过深，需要同时切除3个或以上肝段的患者；肝功能分级为C级或合并其他脏器功能不全；有过严重肝硬化、门静脉高压、凝血功能异常等[17-18]。
3 腹腔镜肝癌切除术的手术方法及操作要点
以手术过程的介入时间及方式为依据可将腹腔镜肝癌肝切除术分为完全腹腔镜肝切除术、手助腹腔镜肝切除及辅助腹腔镜肝切除三种[19-20]。有学者认为[16，21]，手助腹腔镜肝切除术相较于完全切除术扩大了适应证，有效地提高了手术的安全性及成功率，缩短了手术时间。但在实施手术的过程中要注意以下几点：①患者体位及器械放置位置。一般情况下临床上会使用气管插管的方法进行麻醉，此时对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ段的患者应采取仰卧位，对于Ⅵ、Ⅶ的患者则需采取侧卧位。②游离肝脏并对肿瘤进行评估。使用电刀或超声刀将肝圆韧带和镰状韧带切断，避免损伤血管造成出血。对肿瘤进行评估，在肝脏解剖标志、肿瘤位置及边界的确认都具有较大的作用；此外，腹腔镜超声探查能够明确肿瘤毗邻肝内血管及胆管的行径和关系，指导肝切除，以降低发生镜下大出血的危险。③出血的控制及预防。肝脏血运丰富，再加上腹腔镜手术不易止血、缝合等，因此止血成了该类手术的难点[22]。很多腹腔镜手术转开腹手术的病例多是因为难以控制出血，肝静脉或下腔静脉损伤则更为严重，可能危及患者生命安全。因此在该类手术中使用超声刀，利于判断肿瘤与四周血管的关系，以免发生误伤而引发出血[23]。
4 腹腔镜肝癌肝切除术的应用价值
4.1 手术可行性
手术可行性是指腹腔镜肝癌肝切除术在安全性方面与开腹手术法具有一致性。有报道表明，在条件一定的情况下，腹腔镜手术是能达到开腹手术的治疗及安全效果的。相对而言，腹腔镜手术法治疗良性病变较为容易，但是肝癌合并的肝硬变则会增加手术难度。目前，临床上对于实施腹腔镜肝切除术的病灶大小及部位均有一定的要求，以达到提高手术安全性的目的。而限量的肝切除结果是明显的，死亡率及并发症发生率为零或非常低。资料显示[16-18]，65例原发性肝癌患者行腹腔镜肝切除术，有2例为规则性肝切除，其余63例为不规则局部切除；结果术后1例患者发生肝下脓肿，1例患者出现残端胆漏，经引流后均痊愈；无死亡发生；术后1年生存率为100%，复发率为9.23%。表明在适应证严格的情况下，腹腔镜肝切除术具有一定的可行性和安全性。但临床上不乏由腹腔镜手术中转至开腹手术的病例，主要与患者术中出血有关，因此在进行腹腔镜手术时，院方应当在术前做好相关的中转手术措施，以保障手术的安全性。目前腹腔镜手术法还存在一定的局限性，无法以腹腔镜手术法进行治疗的情况有：①无法确定肿瘤边缘；②肝癌显著及困难时；③门静脉或胆管切开取栓。 (吕智慧 刘宏 魏伟 董晨光)