桥本甲状腺炎的诊断及外科治疗研究进展(2)
细针抽吸(fine needle aspiration，FNA)被认为是诊断甲状腺疾病简便、有效、经济的方法[13]。但有时会因标本量不足、未穿到病变组织或阅片人经验不足等而漏诊或误诊。根据Anderson等[14-15]的研究报道，HT患者合并甲状腺癌的发病率为16%，高于之前报道的9%～13%。在这种情况下，明确甲状腺结节的性质显得尤为重要。现临床上常采用超声引导下细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy，FNAB)，以提高检出率。此外，超声介入微创组织病理活检(CNB)较FNAB能获得较大的活体组织，为病理诊断提供充分的标本，有助于提高诊断的正确率。操作全程均在超声引导下，有较好的准确度。李世杰[16]通过回顾性研究92例穿刺活检诊断为甲状腺炎及甲状腺炎合并甲状腺结节患者，结果显示，超声介入微创组织病理活检穿刺成功率为100%，病理符合率为97.96%。
1.2.5 其他检查方法 核素扫描呈现本底过高，甲状腺显影不清，放射性分布不均，有浅淡或缺损区，呈“冷结节”改变[17]。甲状腺摄碘率在疾病早期可无明显改变，随甲状腺滤泡的破坏，摄碘率逐渐降低。
HT患者常无明显的临床症状，但典型的HT诊断困难不大，根据文献整理其诊断标准常有以下几点：①单侧或双侧甲状腺肿大，质地较硬、较韧，如橡皮状；②临床表现典型者，TGAb、TPOAb升高；③临床表现不典型者，需有高滴度的甲状腺自身抗体才可诊断；④同时有甲状腺功能亢进表现者，高低度抗体需持续半年以上；⑤有些患者抗体滴度始终不高，需做病理学检查以明确诊断；⑥核素扫描，放射性分布不均，有浅淡或缺损区；⑦同时患有其他自身免疫性疾病或GD[5，18]。
2 HT的外科治疗
HT为良性疾病，临床上对于单纯的HT治疗通常采用内科治疗，以药物维持甲状腺功能、调整免疫功能为主要目的和手段。因为考虑到HT本身疾病的发展会导致甲状腺功能减退，如果采用外科治疗会加重甲状腺功能减退，所以常常在发生压迫症状时才考虑外科手术。然而，HT常伴发其他甲状腺疾病，其中值得注意的是甲状腺癌。HT与甲状腺癌的相关性于20世纪50年代由Dailey等[19]首先提出。随后有若干回顾性研究支持两者之间存在联系[20-23]，尤其是PTC。Ahn等[20]的研究表明，在同期所有手术的PTC患者中，合并有HT的占21.6%。Zhang等[24]的研究显示，HT合并PTC的患者在同期手术的HT患者中占58.3%，在同期手术的PTC患者中占13.5%。伦语等[8]通过回顾性分析2478例甲状腺手术患者的资料，认为PTC伴HT的患者和不伴HT的患者TSH浓度存在明显差异，提示HT相关的TSH升高可能增加罹患PTC的风险。即使TSH在正常范围内，其较高的水平也与肿瘤的分期相关[25-27]。同时，甲状腺浸润的淋巴细胞和甲状腺癌之间也有着复杂的关系，其可能是甲状腺癌的一个危险因素[28]。以上研究均表明，HT与甲状腺癌之间有着密切的关系，但两者并存的机制尚不清楚。一种学说认为HT为甲状腺癌的早期病变，并且有病理学研究印证了此观点；另一种学说认为两者从免疫、内分泌、放射等方面具有相同的发病因素[29]。但幸运的是，多项研究[20，24，30]表明，HT合并PTC以年轻女性多见，癌肿体积大小及TNM分期优于不伴HT的患者，提示HT合并PTC患者较单纯PTC患者有更好的预后，使治疗的有效性充满了希望。
随着对HT与甲状腺癌关系的不断研究，以及HT合并甲状腺癌发病率的逐渐上升，人们的认识及治疗理念也产生了相应的变化。为了降低手术后甲状腺功能减退的发生率，同时避免对甲状腺恶性疾病的误诊、漏诊，对于HT存在实质性结节的患者应适当放宽手术指征[18]。HT的手术适应证应包括：①颈部出现压迫症状的，如吞咽不适、呼吸困难等；②有明显甲状腺结节；③怀疑有恶变者，近期甲状腺结节或腺体生长快速者，FNA阳性或怀疑恶变者，超声提示甲状腺结节伴钙化灶，尤其是砂砾样钙化灶和微小钙化灶，因微小钙化灶在HT合并甲状腺癌中有极高的特异性[31]；④颈部出现淋巴结肿大，喉返神经受累致声音嘶哑者；⑤部分表现为甲状腺功能亢进的内科治疗无效或不能耐受抗甲状腺药物治疗的患者。
对于HT的手术方式各方意见尚未统一。Pradeep等[32]主张采用甲状腺全切术，此术式可有效规避残余腺体复发、恶变或病灶遗漏等情况。有文献[18，33]报道，治疗应遵循个体化原则，根据患者的年龄、病变的大小、有无压迫症状、淋巴结有无转移及是否有腺体外侵犯等情况决定手术方式，以彻底清除病灶并尽最大可能保留正常腺体组织为手术的宗旨。其中，峡部切除应成为必要术式，以防止病变压迫气管[34]。
对于单发或病变位于腺体中、前部的良性结节，除切除峡部外，可加行单侧或双侧的甲状腺次全切除术。对于病变散在的，尤其是位于腺体后侧的良性病变，可加行患侧腺叶的全切或近全切除术。对于因巨大甲状腺肿而产生压迫症状的病例，张平等[33]认为，应采用全甲状腺切除或行峡部及单侧甲状腺全切、对侧甲状腺次全切或近全切除术，而峡部及双侧甲状腺次全切除术并不能很好地缓解压迫症状，因为压迫主要是由气管侧后方的增大腺体引起的。HT合并甲状腺癌以乳头状癌、微小癌居多，体检时常有区域淋巴结肿大[35]。石臣磊等[25]的研究表明，此类患者的颈部淋巴结转移与非HT患者比较差异无统计学意义。根据我国“甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南”的主张，对于合并甲状腺癌的病例，均因遵循“两个至少”的原则，以病灶同侧的腺叶加峡部切除及同侧的中央区淋巴结清扫为最小的有效术式。艾志龙[18]认为，HT合并甲状腺癌的患者B超提示多发结节者居多，诊断难度较大，如若保留较多腺体组织对术后的随访等造成困难，故主张行全甲状腺切除或近全切除术。对于术中发现癌肿侵及包膜或中央区淋巴结转移>3个，或术前有病理学证实颈侧区淋巴结有转移者，则需行颈侧区淋巴结清扫[33]。 (柴源 刘斌)
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HT患者常无明显的临床症状，但典型的HT诊断困难不大，根据文献整理其诊断标准常有以下几点：①单侧或双侧甲状腺肿大，质地较硬、较韧，如橡皮状；②临床表现典型者，TGAb、TPOAb升高；③临床表现不典型者，需有高滴度的甲状腺自身抗体才可诊断；④同时有甲状腺功能亢进表现者，高低度抗体需持续半年以上；⑤有些患者抗体滴度始终不高，需做病理学检查以明确诊断；⑥核素扫描，放射性分布不均，有浅淡或缺损区；⑦同时患有其他自身免疫性疾病或GD[5，18]。
2 HT的外科治疗
HT为良性疾病，临床上对于单纯的HT治疗通常采用内科治疗，以药物维持甲状腺功能、调整免疫功能为主要目的和手段。因为考虑到HT本身疾病的发展会导致甲状腺功能减退，如果采用外科治疗会加重甲状腺功能减退，所以常常在发生压迫症状时才考虑外科手术。然而，HT常伴发其他甲状腺疾病，其中值得注意的是甲状腺癌。HT与甲状腺癌的相关性于20世纪50年代由Dailey等[19]首先提出。随后有若干回顾性研究支持两者之间存在联系[20-23]，尤其是PTC。Ahn等[20]的研究表明，在同期所有手术的PTC患者中，合并有HT的占21.6%。Zhang等[24]的研究显示，HT合并PTC的患者在同期手术的HT患者中占58.3%，在同期手术的PTC患者中占13.5%。伦语等[8]通过回顾性分析2478例甲状腺手术患者的资料，认为PTC伴HT的患者和不伴HT的患者TSH浓度存在明显差异，提示HT相关的TSH升高可能增加罹患PTC的风险。即使TSH在正常范围内，其较高的水平也与肿瘤的分期相关[25-27]。同时，甲状腺浸润的淋巴细胞和甲状腺癌之间也有着复杂的关系，其可能是甲状腺癌的一个危险因素[28]。以上研究均表明，HT与甲状腺癌之间有着密切的关系，但两者并存的机制尚不清楚。一种学说认为HT为甲状腺癌的早期病变，并且有病理学研究印证了此观点；另一种学说认为两者从免疫、内分泌、放射等方面具有相同的发病因素[29]。但幸运的是，多项研究[20，24，30]表明，HT合并PTC以年轻女性多见，癌肿体积大小及TNM分期优于不伴HT的患者，提示HT合并PTC患者较单纯PTC患者有更好的预后，使治疗的有效性充满了希望。
随着对HT与甲状腺癌关系的不断研究，以及HT合并甲状腺癌发病率的逐渐上升，人们的认识及治疗理念也产生了相应的变化。为了降低手术后甲状腺功能减退的发生率，同时避免对甲状腺恶性疾病的误诊、漏诊，对于HT存在实质性结节的患者应适当放宽手术指征[18]。HT的手术适应证应包括：①颈部出现压迫症状的，如吞咽不适、呼吸困难等；②有明显甲状腺结节；③怀疑有恶变者，近期甲状腺结节或腺体生长快速者，FNA阳性或怀疑恶变者，超声提示甲状腺结节伴钙化灶，尤其是砂砾样钙化灶和微小钙化灶，因微小钙化灶在HT合并甲状腺癌中有极高的特异性[31]；④颈部出现淋巴结肿大，喉返神经受累致声音嘶哑者；⑤部分表现为甲状腺功能亢进的内科治疗无效或不能耐受抗甲状腺药物治疗的患者。
对于HT的手术方式各方意见尚未统一。Pradeep等[32]主张采用甲状腺全切术，此术式可有效规避残余腺体复发、恶变或病灶遗漏等情况。有文献[18，33]报道，治疗应遵循个体化原则，根据患者的年龄、病变的大小、有无压迫症状、淋巴结有无转移及是否有腺体外侵犯等情况决定手术方式，以彻底清除病灶并尽最大可能保留正常腺体组织为手术的宗旨。其中，峡部切除应成为必要术式，以防止病变压迫气管[34]。
对于单发或病变位于腺体中、前部的良性结节，除切除峡部外，可加行单侧或双侧的甲状腺次全切除术。对于病变散在的，尤其是位于腺体后侧的良性病变，可加行患侧腺叶的全切或近全切除术。对于因巨大甲状腺肿而产生压迫症状的病例，张平等[33]认为，应采用全甲状腺切除或行峡部及单侧甲状腺全切、对侧甲状腺次全切或近全切除术，而峡部及双侧甲状腺次全切除术并不能很好地缓解压迫症状，因为压迫主要是由气管侧后方的增大腺体引起的。HT合并甲状腺癌以乳头状癌、微小癌居多，体检时常有区域淋巴结肿大[35]。石臣磊等[25]的研究表明，此类患者的颈部淋巴结转移与非HT患者比较差异无统计学意义。根据我国“甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南”的主张，对于合并甲状腺癌的病例，均因遵循“两个至少”的原则，以病灶同侧的腺叶加峡部切除及同侧的中央区淋巴结清扫为最小的有效术式。艾志龙[18]认为，HT合并甲状腺癌的患者B超提示多发结节者居多，诊断难度较大，如若保留较多腺体组织对术后的随访等造成困难，故主张行全甲状腺切除或近全切除术。对于术中发现癌肿侵及包膜或中央区淋巴结转移>3个，或术前有病理学证实颈侧区淋巴结有转移者，则需行颈侧区淋巴结清扫[33]。 (柴源 刘斌)
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