有创机械通气在急性呼吸窘迫综合征治疗中的应用分析(1)
[摘要] 目的 探讨有创机械通气在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗中的应用。 方法 回顾性分析2012年3月～2013年12月在本院行机械通气治疗的37例ARDS患者的临床资料。 结果 治愈28例，死亡9例，治愈率为75.7%。无机械通气并发症发生。9例患者主要死于原发病并多器官功能衰竭。 结论 有创机械通气是ARDS最重要的治疗手段。临床机械通气过程中实行肺保护性通气策略、早期定时肺复张、选择最佳PEEP、毫不犹豫早上机早撤离，可最大限度发挥机械通气的功效并减少并发症，大大提高ARDS的救治成功率。
[关键词] 急性呼吸窘迫综合征；有创机械通气；肺保护性通气策略；肺复张
[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)01(c)-0029-03
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是重症专业常见疾病，普遍认为是多脏器功能障碍的肺部表现。肺内外严重疾病皆可引起，病理变化是肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强导致肺水肿、肺不张，临床表现为严重的呼吸窘迫和低氧血症[1]。起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高达50%以上[2]。在综合治疗手段中，机械通气至关重要。本研究探讨有创机械通气在ARDS治疗中的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年3月～2013年12月在本院重症医学科治疗的37例ARDS患者，其中男23例，女14例，年龄26～88岁，平均(52.8±12.42)岁。导致ARDS的病因中重症肺感染7例、重症胰腺炎8例、严重复合伤7例、大手术后3例、各种休克5例、中毒等其他因素7例。
1.2 ARDS的诊断依据
①急性起病、具有可引起ARDS的原发疾病；②氧合指数(PaO2/FiO2)≤200 mm Hg[不考虑呼气末正压(PEEP)的因素]；③有影像学表现(双肺均有斑片状阴影)；④除外心源性肺水肿[3]。
1.3 临床表现
确诊的37例患者均存在明显的呼吸窘迫、发绀，21例伴有意识模糊或烦躁不安，经高浓度持续吸氧后缺氧无缓解。呼吸频率为30～60/min，心率为107～150/min，脉搏氧饱和度为55%～90%，体温>38℃者18例，结合化验合并多脏器功能障碍综合征者13例。血气分析提示氧分压38～57 mm Hg，其中28例氧合指数(PaO2/FiO2)为100～200 mm Hg、9例≤100 mm Hg，影像上有双肺渗出及不张实变等改变。
1.4 机械通气治疗方法
1.4.1 机械通气 本组37例ARDS患者采用丙泊酚注射液适当镇静后行气管插管术，连接呼吸机进行有创机械通气。机械通气模式：23例为容控的间歇正压通气+压力支持(SIMV+PCV)，14例为双水平正压通气(BIPAP)。容控设置潮气量为6 ml/kg，BIPAP选择合适压力，使气道平台压≤30 cm H2O。血流动力学稳定的19例患者，初始PEEP为8～10 cm H2O，18例循环不稳定及处于休克状态者，初始PEEP为3～5 cm H2O，根据呼吸机监测参数、血氧饱和度血气分析逐步增加PEEP值，最佳PEEP的选择采用最佳氧合法或静态P-V曲线低位转折点压力+2 cm H2O的方法。本组患者平均PEEP水平在10～15 cm H2O，最高一例达25 cm H2O。上机后从高浓度吸氧开始，根据氧合指数逐渐下调吸氧浓度，尽可能控制在60%以下，以免长期吸入高浓度氧气导致肺损伤。待吸氧浓度达到45%以下时逐步撤离PEEP。但小潮气量通气的结果会导致高碳酸血症，本组病例二氧化碳分压维持在45～60 mm Hg，维持pH值>7.25。
1.4.2 肺复张 本组ARDS患者早期均采用肺复张手法促进塌陷肺泡的复张，改善氧合。一种为压力控制法：采用压控通气模式，将压力设为40 cm H2O、持续时间30～40 s。另一种为PEEP递增法，从基础PEEP开始每次增加3～5 cm H2O，维持30～40 s，PEEP达30 cm H2O后再逐步下调。每日肺复张3～5次，持续3～7 d。
1.4.3 俯卧位通气 本组5例患者在常规机械通气治疗下，氧合无改善，采取俯卧位通气。8 h/次，依据临床情况，1～2次/d。
1.4.4 呼吸机的撤离 本组患者机械通气治疗时间为3～18 d，平均(6.5±3.48) d。当原发病因好转或祛除后，进行撤机筛查试验。①氧合指数(PaO2/FiO2)>200 mm Hg；PEEP≤5 cm H2O；FiO2≤40%；pH≥7.25；②血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，也无显著的低血压；③有自主排痰的能力。达到上述标准者先行脱机进行3 min自主呼吸试验，通过后继续自主呼吸30～120 min，呼吸频率及心率无明显增快，脉搏氧饱和度及动脉氧分压无明显下降，患者疲劳感不明显即拔除气管插管。本组患者中有28例通过撤机筛查试验，均一次脱机拔管成功。
1.5 观察指标
记录上机前及上机后3 d，呼吸、心率、动脉氧分压、pH值、氧合指数及PEEP值的变化，并结合临床症状及影像学结果分析机械通气治疗效果。
1.6 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组37例患者总体病情好转，治愈28例，死亡9例，治愈率为75.7%。无机械通气并发症气压伤发生。9例患者主要死于原发病并多器官功能衰竭。机械通气3 d后呼吸、心率、动脉氧分压、氧合指数与上机前比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。 (郝万江 郑艳玲 李永 李永跃 矫傲)
[关键词] 急性呼吸窘迫综合征；有创机械通气；肺保护性通气策略；肺复张
[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)01(c)-0029-03
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是重症专业常见疾病，普遍认为是多脏器功能障碍的肺部表现。肺内外严重疾病皆可引起，病理变化是肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强导致肺水肿、肺不张，临床表现为严重的呼吸窘迫和低氧血症[1]。起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高达50%以上[2]。在综合治疗手段中，机械通气至关重要。本研究探讨有创机械通气在ARDS治疗中的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年3月～2013年12月在本院重症医学科治疗的37例ARDS患者，其中男23例，女14例，年龄26～88岁，平均(52.8±12.42)岁。导致ARDS的病因中重症肺感染7例、重症胰腺炎8例、严重复合伤7例、大手术后3例、各种休克5例、中毒等其他因素7例。
1.2 ARDS的诊断依据
①急性起病、具有可引起ARDS的原发疾病；②氧合指数(PaO2/FiO2)≤200 mm Hg[不考虑呼气末正压(PEEP)的因素]；③有影像学表现(双肺均有斑片状阴影)；④除外心源性肺水肿[3]。
1.3 临床表现
确诊的37例患者均存在明显的呼吸窘迫、发绀，21例伴有意识模糊或烦躁不安，经高浓度持续吸氧后缺氧无缓解。呼吸频率为30～60/min，心率为107～150/min，脉搏氧饱和度为55%～90%，体温>38℃者18例，结合化验合并多脏器功能障碍综合征者13例。血气分析提示氧分压38～57 mm Hg，其中28例氧合指数(PaO2/FiO2)为100～200 mm Hg、9例≤100 mm Hg，影像上有双肺渗出及不张实变等改变。
1.4 机械通气治疗方法
1.4.1 机械通气 本组37例ARDS患者采用丙泊酚注射液适当镇静后行气管插管术，连接呼吸机进行有创机械通气。机械通气模式：23例为容控的间歇正压通气+压力支持(SIMV+PCV)，14例为双水平正压通气(BIPAP)。容控设置潮气量为6 ml/kg，BIPAP选择合适压力，使气道平台压≤30 cm H2O。血流动力学稳定的19例患者，初始PEEP为8～10 cm H2O，18例循环不稳定及处于休克状态者，初始PEEP为3～5 cm H2O，根据呼吸机监测参数、血氧饱和度血气分析逐步增加PEEP值，最佳PEEP的选择采用最佳氧合法或静态P-V曲线低位转折点压力+2 cm H2O的方法。本组患者平均PEEP水平在10～15 cm H2O，最高一例达25 cm H2O。上机后从高浓度吸氧开始，根据氧合指数逐渐下调吸氧浓度，尽可能控制在60%以下，以免长期吸入高浓度氧气导致肺损伤。待吸氧浓度达到45%以下时逐步撤离PEEP。但小潮气量通气的结果会导致高碳酸血症，本组病例二氧化碳分压维持在45～60 mm Hg，维持pH值>7.25。
1.4.2 肺复张 本组ARDS患者早期均采用肺复张手法促进塌陷肺泡的复张，改善氧合。一种为压力控制法：采用压控通气模式，将压力设为40 cm H2O、持续时间30～40 s。另一种为PEEP递增法，从基础PEEP开始每次增加3～5 cm H2O，维持30～40 s，PEEP达30 cm H2O后再逐步下调。每日肺复张3～5次，持续3～7 d。
1.4.3 俯卧位通气 本组5例患者在常规机械通气治疗下，氧合无改善，采取俯卧位通气。8 h/次，依据临床情况，1～2次/d。
1.4.4 呼吸机的撤离 本组患者机械通气治疗时间为3～18 d，平均(6.5±3.48) d。当原发病因好转或祛除后，进行撤机筛查试验。①氧合指数(PaO2/FiO2)>200 mm Hg；PEEP≤5 cm H2O；FiO2≤40%；pH≥7.25；②血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，也无显著的低血压；③有自主排痰的能力。达到上述标准者先行脱机进行3 min自主呼吸试验，通过后继续自主呼吸30～120 min，呼吸频率及心率无明显增快，脉搏氧饱和度及动脉氧分压无明显下降，患者疲劳感不明显即拔除气管插管。本组患者中有28例通过撤机筛查试验，均一次脱机拔管成功。
1.5 观察指标
记录上机前及上机后3 d，呼吸、心率、动脉氧分压、pH值、氧合指数及PEEP值的变化，并结合临床症状及影像学结果分析机械通气治疗效果。
1.6 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组37例患者总体病情好转，治愈28例，死亡9例，治愈率为75.7%。无机械通气并发症气压伤发生。9例患者主要死于原发病并多器官功能衰竭。机械通气3 d后呼吸、心率、动脉氧分压、氧合指数与上机前比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。 (郝万江 郑艳玲 李永 李永跃 矫傲)