山东省首例手足口病死亡病例调查与确认报告(2)
2 讨论
截至2014年7月4日17：00时，菏泽市共报告手足口病3532例，较2013年同期(2786例)上升26.8%，死亡1例，死亡率为28/10万。2013年无死亡病例，说明手足口病形势依然很严峻。
手足口病多发生于5岁以下的婴幼儿，特别是1～2岁的幼儿。尽管山东省卫生厅规定原则上村级医疗机构不得截留5岁以下的发热有皮疹患儿，但仍有患儿家长图方便将患儿送至村卫生室。该患者先后在韩集镇杨花园卫生室和薛庄卫生室治疗3 d，最后到菏泽市传染病医院就诊时为重症病例。该患者出现精神欠佳、肢体抖动等神经系统受累的情况，神经系统受累的重症病例，及时合理使用甘露醇、甲泼尼松龙、丙种球蛋白以及其他对症支持治疗，可能对阻止重症病例向危重状态发展和降低危重症病死率有益[4]，但患者病情发展很快，又合并病毒性脑炎和神经源性肺水肿，而进入肺水肿和循环衰竭阶段病死率高达83%[5]，存活病例可留有不同程度的后遗症[6]。尽管该院医务人员使用了甘露醇、甲泼尼松龙、丙种球蛋白及其他对症支持治疗，但仍因病情太重医治无效死亡。
吴寰宇等[7]在对诊疗行为的分析中发现，首次就诊医疗机构能及时做出准确诊断是大大降低手足口病重症病例发病风险的关键。隋吉林等[8]也指出初诊医疗机构的正确诊断对于早期发现手足口病病例，避免误诊，争取治疗时间意义重大。该患者开始发病时病情较轻，仅有轻微发热和轻度口腔溃疡，但由于在村卫生室没有及时做出正确诊断，贻误了治疗时机，6月29日至市传染病医院时仍然发热，手、足、臀部均有斑丘疹，口腔有溃疡，肢体抖动、呕吐并且并发脑炎，病情很严重，发展为重症病例。手足口病重症和危重病例病情进展迅速，医疗救治难度大，死亡病例从发病到死亡的时间段，中位数仅为3 d，87.43%的病例死于发病后的5 d内，就诊不及时是造成重症和死亡的原因之一[9]。该患者从6月27日发病到6月30日死亡仅为4 d，病情进展特别快，合并神经源性肺水肿和病毒性脑炎，最终呼吸、循环衰竭而死。此例为菏泽市也是山东省首例手足口病死亡病例。因此对于发热儿童家长应引起足够重视，尽早到指定医院救治，以免延误最佳治疗时机。
本病例实验室检测结果是肠道病毒EV71型，国内外大量文献报道[10-13]，EV71感染为手足口病重症发病的危险因素。EV71感染不同于CoxA16的特点是EV71发生神经系统并发症的危险性比CoxA16高，具有明显的嗜神经和嗜皮肤的特点，容易在病程1～3 d发生中枢神经系统并发症，导致心肺衰竭，严重威胁儿童的健康。EV71感染后婴幼儿和男婴发生脑膜脑炎可能性较大[14]。该患者为9个月男婴，正是脑膜脑炎发生的易感者。该患者同时拍胸部X线片证实双肺散在模糊毛玻璃阴影，提示有神经源性肺水肿。重症手足口病患儿死于脑干脑炎和神经源性肺水肿或肺出血，几乎都与EV71感染有关，其主要的发病机制推测与脑干延髓受累后交感神经系统激活亢进及炎症因子风暴有关[15]。
在马来西亚、中国台湾、新加坡等地暴发的手足口病病例中，均出现了与EV71感染有关的中枢神经系统的并发症，包括致死性脑病、肺出血、肺水肿、心肌炎等，死亡率非常高，危害性特别大。在我国已有多地发生手足口病EV71流行，造成很多婴幼儿死亡。
人类是EV71的唯一宿主，患者、带毒者及隐性感染者是其传染源，传播途径为密切接触患者的粪便、疱疹液、呼吸道分泌物等而感染。考虑该患儿自出生后无外出史，推测可能是其父母外出时携带了病毒而通过密切接触传染给患儿。应加强对孩子监护人的手足口病防治宣传，提高卫生保健意识。疫情发生后，及时对疫源地进行消毒十分重要，经调查走访，一周内除该患者外无手足口病病例，避免了疫情进一步扩散。
手足口病目前还没有疫苗，主要是对症治疗，是可防可治的。针对这次调查情况，要进一步加强手足口病的防控措施，主要包括：①全市各级卫生行政部门高度重视手足口病防控工作，按照抓早、抓主动的原则，切实把手足口病作为重点传染病进行安排部署；加强实验室监测，一旦发现EV71病毒成为优势菌株，应提高警惕。②应加强对专业人员的培训，基层卫生医疗单位一旦发现有发热和手、足、口、臀部皮疹者一律不得截留患者，及时送至指定医院进行治疗，以免耽误病情。③按照《手足口病防控指南》要求，市、县区疾控中心组织人员深入基层医疗机构、疫点现场，落实疫点、疫区消毒、流调、传染源控制及群体性卫生行为干预，尤其做好重症病例的流行病学调查、有聚集性发病区域的防控、疫点消毒处理、健康教育及样品采集工作。④各级医疗卫生机构充分发挥报纸、电视、互联网等媒体作用，通过宣传画、电视健康专题以及在新闻媒体开设健康教育专栏、在中小学开设健康教育课和设置健康教育橱窗、在村卫生室和社区卫生服务站举办健康知识讲座、在托幼机构和3岁以下儿童家庭发放手足口病明白纸等形式，普及卫生防病知识，引导广大群众养成良好的生活方式，主动预防手足口病。
总之，手足口病虽然并发症很少，属于自限性疾病，一旦感染EV71病毒，容易引起脑膜炎、脑炎、心肌炎等表现，严重危及生命。小儿手足口病重症及危重症病例必须早期发现、早期诊断及早期及时有效进行全面治疗，才能降低患儿死亡率及致残率[16]。
[参考文献]
[1] Mc Minn PC.An overview of the evolution of enterovirus 71 and its clinical and public health significance[J].FEMS Microbiol Rev，2002，26(1)：91-107.
[2] Komatsu H，Shimizu Y，Takeuchi Y，et al.Outbreak of severe neurologic involvement associated with enterovirus 71 infection[J].Pediatr Neurol，1999，20(1)：17-23. (刘海云 李晓寒)
截至2014年7月4日17：00时，菏泽市共报告手足口病3532例，较2013年同期(2786例)上升26.8%，死亡1例，死亡率为28/10万。2013年无死亡病例，说明手足口病形势依然很严峻。
手足口病多发生于5岁以下的婴幼儿，特别是1～2岁的幼儿。尽管山东省卫生厅规定原则上村级医疗机构不得截留5岁以下的发热有皮疹患儿，但仍有患儿家长图方便将患儿送至村卫生室。该患者先后在韩集镇杨花园卫生室和薛庄卫生室治疗3 d，最后到菏泽市传染病医院就诊时为重症病例。该患者出现精神欠佳、肢体抖动等神经系统受累的情况，神经系统受累的重症病例，及时合理使用甘露醇、甲泼尼松龙、丙种球蛋白以及其他对症支持治疗，可能对阻止重症病例向危重状态发展和降低危重症病死率有益[4]，但患者病情发展很快，又合并病毒性脑炎和神经源性肺水肿，而进入肺水肿和循环衰竭阶段病死率高达83%[5]，存活病例可留有不同程度的后遗症[6]。尽管该院医务人员使用了甘露醇、甲泼尼松龙、丙种球蛋白及其他对症支持治疗，但仍因病情太重医治无效死亡。
吴寰宇等[7]在对诊疗行为的分析中发现，首次就诊医疗机构能及时做出准确诊断是大大降低手足口病重症病例发病风险的关键。隋吉林等[8]也指出初诊医疗机构的正确诊断对于早期发现手足口病病例，避免误诊，争取治疗时间意义重大。该患者开始发病时病情较轻，仅有轻微发热和轻度口腔溃疡，但由于在村卫生室没有及时做出正确诊断，贻误了治疗时机，6月29日至市传染病医院时仍然发热，手、足、臀部均有斑丘疹，口腔有溃疡，肢体抖动、呕吐并且并发脑炎，病情很严重，发展为重症病例。手足口病重症和危重病例病情进展迅速，医疗救治难度大，死亡病例从发病到死亡的时间段，中位数仅为3 d，87.43%的病例死于发病后的5 d内，就诊不及时是造成重症和死亡的原因之一[9]。该患者从6月27日发病到6月30日死亡仅为4 d，病情进展特别快，合并神经源性肺水肿和病毒性脑炎，最终呼吸、循环衰竭而死。此例为菏泽市也是山东省首例手足口病死亡病例。因此对于发热儿童家长应引起足够重视，尽早到指定医院救治，以免延误最佳治疗时机。
本病例实验室检测结果是肠道病毒EV71型，国内外大量文献报道[10-13]，EV71感染为手足口病重症发病的危险因素。EV71感染不同于CoxA16的特点是EV71发生神经系统并发症的危险性比CoxA16高，具有明显的嗜神经和嗜皮肤的特点，容易在病程1～3 d发生中枢神经系统并发症，导致心肺衰竭，严重威胁儿童的健康。EV71感染后婴幼儿和男婴发生脑膜脑炎可能性较大[14]。该患者为9个月男婴，正是脑膜脑炎发生的易感者。该患者同时拍胸部X线片证实双肺散在模糊毛玻璃阴影，提示有神经源性肺水肿。重症手足口病患儿死于脑干脑炎和神经源性肺水肿或肺出血，几乎都与EV71感染有关，其主要的发病机制推测与脑干延髓受累后交感神经系统激活亢进及炎症因子风暴有关[15]。
在马来西亚、中国台湾、新加坡等地暴发的手足口病病例中，均出现了与EV71感染有关的中枢神经系统的并发症，包括致死性脑病、肺出血、肺水肿、心肌炎等，死亡率非常高，危害性特别大。在我国已有多地发生手足口病EV71流行，造成很多婴幼儿死亡。
人类是EV71的唯一宿主，患者、带毒者及隐性感染者是其传染源，传播途径为密切接触患者的粪便、疱疹液、呼吸道分泌物等而感染。考虑该患儿自出生后无外出史，推测可能是其父母外出时携带了病毒而通过密切接触传染给患儿。应加强对孩子监护人的手足口病防治宣传，提高卫生保健意识。疫情发生后，及时对疫源地进行消毒十分重要，经调查走访，一周内除该患者外无手足口病病例，避免了疫情进一步扩散。
手足口病目前还没有疫苗，主要是对症治疗，是可防可治的。针对这次调查情况，要进一步加强手足口病的防控措施，主要包括：①全市各级卫生行政部门高度重视手足口病防控工作，按照抓早、抓主动的原则，切实把手足口病作为重点传染病进行安排部署；加强实验室监测，一旦发现EV71病毒成为优势菌株，应提高警惕。②应加强对专业人员的培训，基层卫生医疗单位一旦发现有发热和手、足、口、臀部皮疹者一律不得截留患者，及时送至指定医院进行治疗，以免耽误病情。③按照《手足口病防控指南》要求，市、县区疾控中心组织人员深入基层医疗机构、疫点现场，落实疫点、疫区消毒、流调、传染源控制及群体性卫生行为干预，尤其做好重症病例的流行病学调查、有聚集性发病区域的防控、疫点消毒处理、健康教育及样品采集工作。④各级医疗卫生机构充分发挥报纸、电视、互联网等媒体作用，通过宣传画、电视健康专题以及在新闻媒体开设健康教育专栏、在中小学开设健康教育课和设置健康教育橱窗、在村卫生室和社区卫生服务站举办健康知识讲座、在托幼机构和3岁以下儿童家庭发放手足口病明白纸等形式，普及卫生防病知识，引导广大群众养成良好的生活方式，主动预防手足口病。
总之，手足口病虽然并发症很少，属于自限性疾病，一旦感染EV71病毒，容易引起脑膜炎、脑炎、心肌炎等表现，严重危及生命。小儿手足口病重症及危重症病例必须早期发现、早期诊断及早期及时有效进行全面治疗，才能降低患儿死亡率及致残率[16]。
[参考文献]
[1] Mc Minn PC.An overview of the evolution of enterovirus 71 and its clinical and public health significance[J].FEMS Microbiol Rev，2002，26(1)：91-107.
[2] Komatsu H，Shimizu Y，Takeuchi Y，et al.Outbreak of severe neurologic involvement associated with enterovirus 71 infection[J].Pediatr Neurol，1999，20(1)：17-23. (刘海云 李晓寒)