山东省首例手足口病死亡病例调查与确认报告(1)
[摘要] 手足口病是5岁以下幼儿的常见病，一般预后较好，但如果救治不及时易发展为重症，甚至死亡。2014年7月1日，菏泽市报告了一例手足口病死亡病例，该病例亦为山东省首例死亡病例。为了确认该病例的感染病原体和死亡原因，通过流行病学调查方法、询问患者家属及医务人员、查阅病例等方法了解到该病例先后在两家村级卫生室就诊，后转到市传染病医院，虽经极力抢救，仍因手足口病合并病毒性脑炎和神经源性肺水肿，呼吸、循环衰竭而死。经肛拭子标本实时定量PCR检测，该病例检测结果为EV71感染。应进一步加强手足口病的防控措施，重点关注对农村地区的病例指导时就医，降低手足口病的重症率和死亡率。
[关键词] 手足口病；EV71；死亡；调查
[中图分类号] R725.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)01(c)-0193-04
手足口病是由多种人肠道病毒引起的儿童常见传染病，自原卫生部2008年5月2日将其纳入丙类传染病以来，引起社会的广泛关注。引起该病的肠道病毒以柯萨奇病毒A16型(Coxsackie virus A16，CoxA16)和肠道病毒71型(human enterovivus 71，EV71)最为常见。其中EV71感染引起患者发生严重的中枢神经系统症状，死亡率较高[1-3]。
2009年菏泽市手足口病疫情十分严峻，死亡20例，经过加强宣传等一系列防控措施，疫情有所缓解，2010～2013年无手足口病死亡病例，2014年7月1日20时，菏泽市传染病医院网络直报了1例婴儿手足口病死亡病例，是菏泽市也是山东省首例。接到报告后，本中心高度重视，立即组织传染病防制科相关人员，与曹县卫生局和疾控中心的有关人员对该病例进行了一系列深入调查处理工作，并采取了防控措施，现将调查结果报告如下。
1 病例资料
患儿，男，2013年9月29日出生，第三胎，足月顺产，自出生随父母在本村居住，发病前1周无外出史。其大姐2001年出生，二姐2009年出生，身体均健康。
据调查，该病例因身体不适，于2014年6月27日19：00到韩集镇杨花园卫生室就诊，查体温：37℃，口腔轻度溃疡，手、足、臀无皮疹，给予对症处理，肌内注射喜炎平注射液一剂，口腔喷西瓜霜喷剂，并建议家长做血常规检查。6月28日约9：00，该患者又到杨花园卫生室就诊，查体温：37.6℃，口腔轻度溃疡，臀部出现皮疹，对症注射氨基比林、柴胡注射液，并告知患者家长，怀疑为手足口病，建议到医院诊治。2014年6月29日8：30左右到韩集镇薛庄卫生室就诊，查体温：37.2℃，口腔轻度溃疡，臀部有不明显皮疹，建议到医院就诊，在其家长的要求下该卫生室进行了对症处理，静脉滴注头孢噻肟、炎琥宁、水溶性维生素。
2014年6月29日15：00到菏泽市传染病医院就诊。主诉：发热4 d，皮疹3 d，肢体抖动、呕吐2 d。入院查体：精神欠佳，体温38.1℃，脉搏133/min，呼吸32/min，双手、足、臀、肘关节见鲜红色斑丘疹，口腔见溃疡，颈软，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，四肢末梢暖。血常规：白细胞计数14.1×109/L[正常值(4～10)×109/L]，血红蛋白117 g/L(正常值120～155 g/L)，血小板总数594×109/L[正常值(100～300)×109/L]，中性细胞数9.3×109/L[正常值(2～7)×109/L]，淋巴细胞4.0×109/L[正常值(0.8～4)×109/L]。入院诊断：手足口病、病毒性脑炎。
入院后，给予甘露醇、奥拉西坦、喜炎平等进行降颅压等对症支持治疗。6月30日0：20，患儿体温39℃，物理降温效果不佳，肢体抖动，病情无明显改善，采用甲泼尼松龙、丙种球蛋白治疗。6月30日9：00突然出现口周苍白，呼吸急促，四肢发凉，喘憋貌，双肺散在湿性啰音，未闻及干性啰音，心率快约160/min，律齐，腹胀，叩鼓音，末梢循环>5 s，考虑患儿病情加重，出现神经源性肺水肿可能，立即转入ICU。给心电监护并吸氧，静脉推注氟美松3 mg减轻肺水肿。多参数监护显示：心率为232/min，呼吸频率为45/min，氧饱和度68%，加大氧气流量，改善缺氧。同时拍胸部X线片证实双肺散在模糊毛玻璃阴影，提示双肺渗出改变，神经源性肺水肿形成，向患儿家属交代病情，通知病危，患儿家属知情，立即给予丙多酚，给予气管插管，体温持续较高，心律不齐，心率下降，血压测不到，氧饱和度在60%以下，立即给予肾上腺素、阿托品等药物及胸外心脏按压，抢救135 min无效，于20：20宣布临床死亡。根据患儿临床表现，结合流行病学调查及实验室结果，死亡诊断：①手足口病；②病毒性脑炎；③神经源性肺水肿。死亡原因：①肺出血；②感染性休克；③呼吸、循环衰竭。
菏泽市传染病医院于6月30日采集患儿肛拭子，由牡丹区疾病预防控制中心完成重症病例调查后送市疾病预防控制中心，经PCR仪核酸检测，结果肠道病毒通用引物、EV71均为阳性，CoxA16为阴性，结果为感染病毒EV71。
患儿所在地距镇政府驻地约4 km，南与砖庙镇相邻，设有卫生室一处，从业人员6人，均有行医资质。该行政村总人口1240人，0～6岁儿童110人。该患者为本村今年手足口病首例患者，经调查走访，目前近一周内除该患者外无手足口病病例。
该村村民以农业为主，居住条件及卫生环境较差，村卫生室根据要求落实了手足口病宣传措施，曾发放手足口病防治明白纸，村委会利用广播多次进行手足口病防控知识宣传。并对疫源地进行处理：①对患者家庭及其周围环境用84消毒液喷洒消毒；②由乡镇政府协调，乡镇卫生院配合，对该村的环境卫生进行彻底清扫，确保无露天垃圾，并动员居民开展灭蚊蝇活动；③乡镇卫生院指导该村卫生室对6岁以下儿童进行健康随访，发现发热、皮疹病例及时到县级以上定点医院就诊；④开展手足口病防治知识宣传，6岁以下儿童的每个家庭发放一份手足口病防治知识明白纸，提高儿童家长的自我防护意识，培养儿童养成良好的生活习惯。 (刘海云 李晓寒)
[关键词] 手足口病；EV71；死亡；调查
[中图分类号] R725.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)01(c)-0193-04
手足口病是由多种人肠道病毒引起的儿童常见传染病，自原卫生部2008年5月2日将其纳入丙类传染病以来，引起社会的广泛关注。引起该病的肠道病毒以柯萨奇病毒A16型(Coxsackie virus A16，CoxA16)和肠道病毒71型(human enterovivus 71，EV71)最为常见。其中EV71感染引起患者发生严重的中枢神经系统症状，死亡率较高[1-3]。
2009年菏泽市手足口病疫情十分严峻，死亡20例，经过加强宣传等一系列防控措施，疫情有所缓解，2010～2013年无手足口病死亡病例，2014年7月1日20时，菏泽市传染病医院网络直报了1例婴儿手足口病死亡病例，是菏泽市也是山东省首例。接到报告后，本中心高度重视，立即组织传染病防制科相关人员，与曹县卫生局和疾控中心的有关人员对该病例进行了一系列深入调查处理工作，并采取了防控措施，现将调查结果报告如下。
1 病例资料
患儿，男，2013年9月29日出生，第三胎，足月顺产，自出生随父母在本村居住，发病前1周无外出史。其大姐2001年出生，二姐2009年出生，身体均健康。
据调查，该病例因身体不适，于2014年6月27日19：00到韩集镇杨花园卫生室就诊，查体温：37℃，口腔轻度溃疡，手、足、臀无皮疹，给予对症处理，肌内注射喜炎平注射液一剂，口腔喷西瓜霜喷剂，并建议家长做血常规检查。6月28日约9：00，该患者又到杨花园卫生室就诊，查体温：37.6℃，口腔轻度溃疡，臀部出现皮疹，对症注射氨基比林、柴胡注射液，并告知患者家长，怀疑为手足口病，建议到医院诊治。2014年6月29日8：30左右到韩集镇薛庄卫生室就诊，查体温：37.2℃，口腔轻度溃疡，臀部有不明显皮疹，建议到医院就诊，在其家长的要求下该卫生室进行了对症处理，静脉滴注头孢噻肟、炎琥宁、水溶性维生素。
2014年6月29日15：00到菏泽市传染病医院就诊。主诉：发热4 d，皮疹3 d，肢体抖动、呕吐2 d。入院查体：精神欠佳，体温38.1℃，脉搏133/min，呼吸32/min，双手、足、臀、肘关节见鲜红色斑丘疹，口腔见溃疡，颈软，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，四肢末梢暖。血常规：白细胞计数14.1×109/L[正常值(4～10)×109/L]，血红蛋白117 g/L(正常值120～155 g/L)，血小板总数594×109/L[正常值(100～300)×109/L]，中性细胞数9.3×109/L[正常值(2～7)×109/L]，淋巴细胞4.0×109/L[正常值(0.8～4)×109/L]。入院诊断：手足口病、病毒性脑炎。
入院后，给予甘露醇、奥拉西坦、喜炎平等进行降颅压等对症支持治疗。6月30日0：20，患儿体温39℃，物理降温效果不佳，肢体抖动，病情无明显改善，采用甲泼尼松龙、丙种球蛋白治疗。6月30日9：00突然出现口周苍白，呼吸急促，四肢发凉，喘憋貌，双肺散在湿性啰音，未闻及干性啰音，心率快约160/min，律齐，腹胀，叩鼓音，末梢循环>5 s，考虑患儿病情加重，出现神经源性肺水肿可能，立即转入ICU。给心电监护并吸氧，静脉推注氟美松3 mg减轻肺水肿。多参数监护显示：心率为232/min，呼吸频率为45/min，氧饱和度68%，加大氧气流量，改善缺氧。同时拍胸部X线片证实双肺散在模糊毛玻璃阴影，提示双肺渗出改变，神经源性肺水肿形成，向患儿家属交代病情，通知病危，患儿家属知情，立即给予丙多酚，给予气管插管，体温持续较高，心律不齐，心率下降，血压测不到，氧饱和度在60%以下，立即给予肾上腺素、阿托品等药物及胸外心脏按压，抢救135 min无效，于20：20宣布临床死亡。根据患儿临床表现，结合流行病学调查及实验室结果，死亡诊断：①手足口病；②病毒性脑炎；③神经源性肺水肿。死亡原因：①肺出血；②感染性休克；③呼吸、循环衰竭。
菏泽市传染病医院于6月30日采集患儿肛拭子，由牡丹区疾病预防控制中心完成重症病例调查后送市疾病预防控制中心，经PCR仪核酸检测，结果肠道病毒通用引物、EV71均为阳性，CoxA16为阴性，结果为感染病毒EV71。
患儿所在地距镇政府驻地约4 km，南与砖庙镇相邻，设有卫生室一处，从业人员6人，均有行医资质。该行政村总人口1240人，0～6岁儿童110人。该患者为本村今年手足口病首例患者，经调查走访，目前近一周内除该患者外无手足口病病例。
该村村民以农业为主，居住条件及卫生环境较差，村卫生室根据要求落实了手足口病宣传措施，曾发放手足口病防治明白纸，村委会利用广播多次进行手足口病防控知识宣传。并对疫源地进行处理：①对患者家庭及其周围环境用84消毒液喷洒消毒；②由乡镇政府协调，乡镇卫生院配合，对该村的环境卫生进行彻底清扫，确保无露天垃圾，并动员居民开展灭蚊蝇活动；③乡镇卫生院指导该村卫生室对6岁以下儿童进行健康随访，发现发热、皮疹病例及时到县级以上定点医院就诊；④开展手足口病防治知识宣传，6岁以下儿童的每个家庭发放一份手足口病防治知识明白纸，提高儿童家长的自我防护意识，培养儿童养成良好的生活习惯。 (刘海云 李晓寒)