预防BillrothⅡ式胃部分切除并发十二指肠残端瘘的体会(2)
预防性引流组术后发生十二指肠残端瘘1例(0.8%)，与非预防性引流组[5例(4.2%)]比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
胃大部切除术是胃十二指肠溃疡和胃癌手术治疗的主要术式。行BillrothⅡ式胃部分切除术时常因感染、局部缺血、手术技术差异等因素诱发十二指肠残端瘘，严重者可因继发性并发胰腺炎、败血症而死亡，是胃切除术后严重的并发症之一[2]，因此，十二指肠残端瘘的预防显得尤为重要。
3.1 十二指肠残端瘘的发生原因
十二指肠残端瘘属于高位高排性肠瘘，70%～90%是医源性的[3]。常见原因包括以下几方面：①残端关闭不当和手术技术因素；②血运障碍；③输入襻梗阻；④残端严重炎症、水肿；⑤严重营养不良。
3.2 常用防治措施
术前充分完善各项检查，纠正营养不良及贫血，纠正电解质紊乱，处理高血压、冠心病、糖尿病等并发症，避免上述影响组织愈合的因素。采用不同的十二指肠残端闭合方式。①闭合器法或二层缝合法：是指用直线切割闭合器闭合残端或用手工缝合将残端肠壁全层缝合后加浆肌层包埋，适用于胃肿瘤或溃疡能完全切除且残端肠壁无明显炎性水肿者。其残端需有足够的长度用于内翻缝合，一般不应<2 cm，上下缘的血管应尽量保留。残端缝合过松、内翻不完全，可导致十二指肠残端愈合不良；缝合过紧或过密，影响残端的局部血运[4]。首选闭合器法，此法快捷、可靠。②溃疡旷置手术：适用于十二指肠溃疡病变周围炎症水肿明显或瘢痕范围较大，与胆管及胰腺粘连致密，强行分离容易损伤胆总管及胰腺；估计切除后残端缝合困难时，此时可采用溃疡旷置术，常采用Bancroft术式。旷置于十二指肠残端的溃疡在没有胃酸刺激的环境条件下逐渐愈合。一般要保留幽门管上方约3 cm的浆肌层长度，避免残端关闭张力过大、血肿形成。游离胃远端时要保留胃右动脉及胃网膜右动脉血供以维持残端血运，否则可造成残端闭合后局部发生缺血而导致残端破裂及瘘形成。③Nissen法用于十二指肠后壁穿透性溃疡，因此类溃疡底部为胰腺组织，易大量出血，行Bancroft术式溃疡旷置止血效果不可靠，采用Nissen法，发现出血后，显露后壁溃疡，在直视下将溃疡底部的出血点缝扎止血。因不需过多游离十二指肠后壁，避免胆总管及胰腺损伤可能，关闭十二指肠残端并将其前壁覆盖于溃疡上面，有利于止血及溃疡愈合。操作简单，效果满意。④营养支持：可因术后肠内、外营养支持不够[5]，残端愈合差，最终发生瘘。对于术前营养较差或术后易出现营养障碍的患者，术中预置空肠造瘘营养管或输出襻营养鼻空肠管，以便行早期肠内营养。术后发生十二指肠残端瘘的患者，在瘘口通畅引流的前提下，可早期在胃镜引导下试行胃肠吻合口输入襻置入胃管以减压引流，吻合口下30 cm输出襻内置入鼻空肠管，给予早期肠内营养[6]，并同时予以抗感染，肠外营养等治疗，能够减少再次手术的机会，可作为BillrothⅡ式胃部分切除并发十二指肠残端瘘的一种治疗措施。空肠肠内营养不但不增加胆汁、胰液、胃液的分泌量，反而降低胆汁胰液、胃液的分泌量，可促进十二指肠残端瘘的愈合[7]。⑤十二指肠残端瘘一经诊断，应立即采取最恰当的干预措施，无论是保守治疗还是二次手术，其原则及目的均为保证残端的充分引流[8]。充分而有效的引流能清除腹腔内积聚的胆汁、胰液，避免进一步腐蚀肠管及周围组织，将不可控制的肠瘘变为可控制的局限性外瘘[9]。残端瘘发生后，胰液、胆汁及肠液流入腹腔，可发生化学性腹膜炎，引起大量的炎性渗出及内环境紊乱，甚至感染性休克，也是十二指肠残端瘘的主要死亡原因，因此，充分引流是控制感染的关键[10]。
3.3 预防性引流措施
3.3.1 十二指肠残端造瘘术 本法适用于十二指肠溃疡伴有穿孔、出血或梗阻，十二指肠残端炎性肥厚，胼胝较大，粘连严重，分离及缝合均极为困难的患者。当预计各种方式闭合十二指肠残端均无法避免术后残端瘘发生时，则必须行十二指肠残端造瘘术。采用蕈状引流管残端侧壁造瘘方法：残端关闭后，于十二指肠降部中部侧壁做2层同心荷包缝合，最内层直径应为1.5 cm，两层间距约1 cm。在荷包缝合中心切开肠壁，从切口置入蕈状引流管3～5 cm。然后，由内层开始逐一收紧荷包缝线并结扎，造瘘管注水无渗漏，引流管尾端经腹壁戳1个小口引出，术后2周拔除(拔管前需夹管3 d以上，无异常现象)。本法不同于十二指肠残端端侧造瘘，因为遇到炎症水肿严重、瘢痕过大过硬、与周围组织发生严重粘连的病例，在十二指肠残端放置造瘘管，往往会使缝合更加困难，亦可能引起术后残端瘘。
3.3.2 长胃管经输入襻置入十二指肠降部引流 即胃肠吻合完成后，将引流管经鼻咽部、输入襻置入十二指肠降部肠腔内引流。对可能存在导致十二指肠残端瘘的患者，以往通常采用预防性十二指肠肠腔内造瘘减压引流[11]，但由于十二指肠血供差，造瘘管拔除后也有并发肠瘘的可能。我们更多是将长胃管经输入襻置入十二指肠降部，位于十二指肠的胃管均带有侧孔，位于胃内胃管的一部分带有侧孔，可保持对十二指肠进行有效引流、减压，基本上达到十二指肠造瘘的效果，减少了因造瘘管拔除时引起的残端瘘，缺点是引流管较长，有时会出现引流不畅的问题。
3.3.3 Braun吻合 即胃大部切除BillrothⅡ式吻合手术距胃空肠吻合口10～15 cm输入与输出襻间行长2～4 cm肠管侧侧吻合。梁鹏等[12]选择BillrothⅡ式胃部分切除术联合Braun吻合术和传统BillrothⅡ式进行对比观察，联合术式组无一例发生十二指肠端瘘，而传统组共有6例，两者的发生率差异有统计学意义。因输入襻梗阻是十二指肠残端瘘最重要的原因之一，而Braun吻合手术操作简单易行，术后对输入襻因粘连及吻合口上吊成角等原因引起的梗阻，胆汁、胰液等十二指肠内液体均可顺利通过Braun吻合而进入输出襻，最大限度地减低输入襻内的张力，进而减少十二指肠残端瘘的发生。 (庄志兵)
3 讨论
胃大部切除术是胃十二指肠溃疡和胃癌手术治疗的主要术式。行BillrothⅡ式胃部分切除术时常因感染、局部缺血、手术技术差异等因素诱发十二指肠残端瘘，严重者可因继发性并发胰腺炎、败血症而死亡，是胃切除术后严重的并发症之一[2]，因此，十二指肠残端瘘的预防显得尤为重要。
3.1 十二指肠残端瘘的发生原因
十二指肠残端瘘属于高位高排性肠瘘，70%～90%是医源性的[3]。常见原因包括以下几方面：①残端关闭不当和手术技术因素；②血运障碍；③输入襻梗阻；④残端严重炎症、水肿；⑤严重营养不良。
3.2 常用防治措施
术前充分完善各项检查，纠正营养不良及贫血，纠正电解质紊乱，处理高血压、冠心病、糖尿病等并发症，避免上述影响组织愈合的因素。采用不同的十二指肠残端闭合方式。①闭合器法或二层缝合法：是指用直线切割闭合器闭合残端或用手工缝合将残端肠壁全层缝合后加浆肌层包埋，适用于胃肿瘤或溃疡能完全切除且残端肠壁无明显炎性水肿者。其残端需有足够的长度用于内翻缝合，一般不应<2 cm，上下缘的血管应尽量保留。残端缝合过松、内翻不完全，可导致十二指肠残端愈合不良；缝合过紧或过密，影响残端的局部血运[4]。首选闭合器法，此法快捷、可靠。②溃疡旷置手术：适用于十二指肠溃疡病变周围炎症水肿明显或瘢痕范围较大，与胆管及胰腺粘连致密，强行分离容易损伤胆总管及胰腺；估计切除后残端缝合困难时，此时可采用溃疡旷置术，常采用Bancroft术式。旷置于十二指肠残端的溃疡在没有胃酸刺激的环境条件下逐渐愈合。一般要保留幽门管上方约3 cm的浆肌层长度，避免残端关闭张力过大、血肿形成。游离胃远端时要保留胃右动脉及胃网膜右动脉血供以维持残端血运，否则可造成残端闭合后局部发生缺血而导致残端破裂及瘘形成。③Nissen法用于十二指肠后壁穿透性溃疡，因此类溃疡底部为胰腺组织，易大量出血，行Bancroft术式溃疡旷置止血效果不可靠，采用Nissen法，发现出血后，显露后壁溃疡，在直视下将溃疡底部的出血点缝扎止血。因不需过多游离十二指肠后壁，避免胆总管及胰腺损伤可能，关闭十二指肠残端并将其前壁覆盖于溃疡上面，有利于止血及溃疡愈合。操作简单，效果满意。④营养支持：可因术后肠内、外营养支持不够[5]，残端愈合差，最终发生瘘。对于术前营养较差或术后易出现营养障碍的患者，术中预置空肠造瘘营养管或输出襻营养鼻空肠管，以便行早期肠内营养。术后发生十二指肠残端瘘的患者，在瘘口通畅引流的前提下，可早期在胃镜引导下试行胃肠吻合口输入襻置入胃管以减压引流，吻合口下30 cm输出襻内置入鼻空肠管，给予早期肠内营养[6]，并同时予以抗感染，肠外营养等治疗，能够减少再次手术的机会，可作为BillrothⅡ式胃部分切除并发十二指肠残端瘘的一种治疗措施。空肠肠内营养不但不增加胆汁、胰液、胃液的分泌量，反而降低胆汁胰液、胃液的分泌量，可促进十二指肠残端瘘的愈合[7]。⑤十二指肠残端瘘一经诊断，应立即采取最恰当的干预措施，无论是保守治疗还是二次手术，其原则及目的均为保证残端的充分引流[8]。充分而有效的引流能清除腹腔内积聚的胆汁、胰液，避免进一步腐蚀肠管及周围组织，将不可控制的肠瘘变为可控制的局限性外瘘[9]。残端瘘发生后，胰液、胆汁及肠液流入腹腔，可发生化学性腹膜炎，引起大量的炎性渗出及内环境紊乱，甚至感染性休克，也是十二指肠残端瘘的主要死亡原因，因此，充分引流是控制感染的关键[10]。
3.3 预防性引流措施
3.3.1 十二指肠残端造瘘术 本法适用于十二指肠溃疡伴有穿孔、出血或梗阻，十二指肠残端炎性肥厚，胼胝较大，粘连严重，分离及缝合均极为困难的患者。当预计各种方式闭合十二指肠残端均无法避免术后残端瘘发生时，则必须行十二指肠残端造瘘术。采用蕈状引流管残端侧壁造瘘方法：残端关闭后，于十二指肠降部中部侧壁做2层同心荷包缝合，最内层直径应为1.5 cm，两层间距约1 cm。在荷包缝合中心切开肠壁，从切口置入蕈状引流管3～5 cm。然后，由内层开始逐一收紧荷包缝线并结扎，造瘘管注水无渗漏，引流管尾端经腹壁戳1个小口引出，术后2周拔除(拔管前需夹管3 d以上，无异常现象)。本法不同于十二指肠残端端侧造瘘，因为遇到炎症水肿严重、瘢痕过大过硬、与周围组织发生严重粘连的病例，在十二指肠残端放置造瘘管，往往会使缝合更加困难，亦可能引起术后残端瘘。
3.3.2 长胃管经输入襻置入十二指肠降部引流 即胃肠吻合完成后，将引流管经鼻咽部、输入襻置入十二指肠降部肠腔内引流。对可能存在导致十二指肠残端瘘的患者，以往通常采用预防性十二指肠肠腔内造瘘减压引流[11]，但由于十二指肠血供差，造瘘管拔除后也有并发肠瘘的可能。我们更多是将长胃管经输入襻置入十二指肠降部，位于十二指肠的胃管均带有侧孔，位于胃内胃管的一部分带有侧孔，可保持对十二指肠进行有效引流、减压，基本上达到十二指肠造瘘的效果，减少了因造瘘管拔除时引起的残端瘘，缺点是引流管较长，有时会出现引流不畅的问题。
3.3.3 Braun吻合 即胃大部切除BillrothⅡ式吻合手术距胃空肠吻合口10～15 cm输入与输出襻间行长2～4 cm肠管侧侧吻合。梁鹏等[12]选择BillrothⅡ式胃部分切除术联合Braun吻合术和传统BillrothⅡ式进行对比观察，联合术式组无一例发生十二指肠端瘘，而传统组共有6例，两者的发生率差异有统计学意义。因输入襻梗阻是十二指肠残端瘘最重要的原因之一，而Braun吻合手术操作简单易行，术后对输入襻因粘连及吻合口上吊成角等原因引起的梗阻，胆汁、胰液等十二指肠内液体均可顺利通过Braun吻合而进入输出襻，最大限度地减低输入襻内的张力，进而减少十二指肠残端瘘的发生。 (庄志兵)