宫腔镜下子宫纵隔切除的效果分析及不同术后宫腔粘连预防方法的比较(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2010年1月～2012年12月收治的子宫纵隔患者96例，全部患者均经宫腔镜检查明确子宫纵隔，均存在不孕或多次流产情况，均为已婚生育期女性，对本研究均知情同意；排除子宫肿瘤患者，有心、肝、肾、凝血、免疫功能障碍者，存在生殖系统感染者，合并不适合妊娠的其他疾病者。全部患者随机分为三组，各32例。A组患者年龄23～32岁，平均(27.9±3.6)岁；有不孕史8例，流产或早产史24例；宫腔深度(7.2±0.8) cm；纵隔基底宽度(19.6±4.7) mm；纵隔长度与宫深关系≤1/3、1/3～2/3、≥2/3分别有6、17、9例。B组患者年龄22～35岁，平均(28.2±4.0)岁；有不孕史6例，流产或早产史26例；宫腔深度(7.0±0.9) cm；纵隔基底宽度(19.8±4.6) mm；纵隔长度与宫深关系≤1/3、1/3～2/3、≥2/3分别有6、19、7例。C组患者年龄23～35岁，平均(28.5±3.9)岁；有不孕史9例，流产或早产史23例；宫腔深度(7.2±1.1) cm；纵隔基底宽度(20.2±4.5) mm；纵隔长度与宫深关系≤1/3、1/3～2/3、≥2/3分别有8、14、10例。三组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 宫腔镜下纵隔切除 全部患者均在月经干净3～5 d进行手术，采用奥林巴斯30。宫腔镜系统，5%葡萄糖溶液为膨宫介质，术前晚阴道放置米索前列醇400 μg软化宫颈；术前取截石位，全身静脉麻醉，进镜后观察子宫纵隔位置形态及双侧输卵管开口情况，以两侧输卵管连线水平为中线剪切纵隔，直至距左右侧输卵管开口2～3 mm处，可见两侧宫角及输卵管开口，检测创面无出血后退镜，术毕。
1.2.2 术后宫腔粘连处理方法 A组患者术毕时放置圆形宫内节育器(3个月后取出)。B组患者术后口服戊酸雌二醇3 mg，2次/d，连用2个月；服用雌激素第12天加用黄体酮胶囊50 mg，2次/d，连用10 d。C组患者未进行特殊处理。
1.3 观察指标
术后3个月行宫腔镜检查，观察子宫纵隔残留及宫腔粘连情况，术后随访2年，观察各组患者妊娠情况，统计妊娠率、流产率，记录妊娠时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用方差分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全部患者均顺利完成宫腔镜下子宫纵隔切除术，未出现子宫穿孔、大出血等严重并发症。术后3个月行宫腔镜复查显示子宫内膜均修复良好，部分子宫纵隔残留者行二次手术处理，其余患者宫腔形态未见明显异常。术后3个月，三组纵隔残留、宫腔粘连发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后2年，三组妊娠率和妊娠时间比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。
表1 三组术后治疗效果及妊娠情况的比较[n(%)]
3 讨论
子宫纵隔是子宫先天发育过程中，腔化不全的表现，表现为宫底有一个结缔组织为主的脊突向宫腔，双宫角深邃，宫腔容积比较小，大纵隔会导致不孕，中小纵隔会导致患者流产早产等。宫腔镜下子宫纵隔切除具有微创、术后恢复快的优点，且术后仍可以维持子宫壁的完整性，远期妊娠后仍可经阴道分娩，被临床广泛肯定，已成为子宫纵隔首选及标准治疗方法[5-6]。本文全部患者均采用宫腔镜下子宫纵隔切除治疗，手术均顺利完成，未出现子宫穿孔、大出血等严重并发症，安全性较好，术后少数患者出现纵隔残留，均行二次手术处理，患者术后妊娠率均在50%左右，说明宫腔镜下子宫纵隔切除能促进患者妊娠[7]。
子宫纵隔切除处前后子宫壁没有任何子宫内膜组织，血管分布较少，理论上术后可能出现宫腔粘连[8]。目前，临床普遍使用的预防术后宫腔粘连的方法为短期放置节育环或雌激素治疗，至于其对宫腔粘连的预防效果或远期妊娠获益缺乏系统性评价，导致其临床应用意见不统一。术后应用雌激素预防宫腔粘连的机制主要是高雌激素环境可以快速刺激子宫内膜发育，加速纵隔切开区上皮化[9]，有研究显示，纵隔切除后宫腔粘连主要发生于术后1周左右，体内升高的内源性雌激素水平足以诱发纵隔切开区组织上皮化[10]；国外也有学者研究显示，术后加用雌激素并没有增强宫腔粘连的预防作用[11]。应用节育环主要是通过节育环的屏障作用阻隔宫腔前后壁粘连，Tonguc等[12]的研究表明，宫内放置节育环对预防术后宫腔粘连没有任何影响。笔者将近年收治的子宫纵隔患者随机分为三组，纵隔切除术后分别行雌激素、放置节育环或不进行任何处理，结果显示三组术后宫腔粘连发生率比较差异无统计学意义，且远期随访显示患者妊娠率也无明显差异，可见应用节育环或雌激素对预防子宫纵隔切除术后宫腔粘连并无明显作用，患者在远期妊娠方面也没有明显获益，与相关文献报道相符[13]。
总之，宫腔镜下子宫纵隔切除安全有效，但术后应用雌激素或节育环对预防宫腔粘、增加妊娠率等并无明显作用，至于临床是否需要常规术后应用上述方法还需进行大样本量的系统评价。
[参考文献]
[1] 潘孝华.宫腔镜诊治子宫纵隔的临床观察[J].安徽医科大学学报，2012，47(6)：699-702.
[2] 董建春，马德美，马艳秋，等.电视宫腔镜电切术治疗子宫纵隔24例[J].中国内镜杂志，2001，7(4)：17-19.
[3] 黄晓兵，王素敏.宫腔镜电切术治疗子宫纵隔23例临床分析[J].中国妇幼保健，2007，22(18)：2483-2484.
[4] 秦玉静，王晓雷，于景荣，等.宫腔镜子宫中隔切除术对生殖预后的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25(1)：64-65.
[5] 艾继辉，权效珍，靳镭，等.宫腔镜治疗纵隔子宫的临床观察及探讨[J].中国妇幼保健，2011，26(25)：3971-3973.
[6] 冯明月，谭慧珍，王中洁，等.腹腔镜监护下宫腔镜电切术治疗子宫纵隔的临床疗效观察[J].当代医学，2013，19(17)：46-48.
[7] 朱一萍，赵栋，吴悦茜，等.宫腔镜下子宫纵隔切除术后妊娠的分析[J].同济大学学报(医学版)，2012，33(2)：80-82.
[8] 曹华斌，涂灵，罗明燕，等.宫腔镜下子宫中隔切除术后防宫腔粘连方法的探讨[J].中国内镜杂志，2011，17(11)：1138-1141.
[9] 熊小娟，胡盛桂，雷美云.戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连研究[J].九江医学，2009，24(4)：6-8.
[10] 顾海燕.宫腔镜下子宫中隔切除术后防宫腔粘连方法的探讨[J].生物医学工程学进展，2012，33(3)：184-185，181.
[11] Rmer T，Schmidt T，Foth D.Pre-and postoperative hormonal treatment in patients with hysteroscopic surgery[J].Contrib Gynecol Obstet，2000，20：1-12.
[12] Tonguc EA，Var T，Yilmaz N，et al.Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septumresection [J].Int J Gynaecol Obstet，2010，109(3)：226-229.
[13] Brucker SY，Rall K，Campo R，et al.Treatment of congenital malformations[J].Semin Reprod Med，2011，29(2)：101-112.
(收稿日期：2014-12-10 本文编辑：李亚聪) (姜永红)
1.1 一般资料
选择本院2010年1月～2012年12月收治的子宫纵隔患者96例，全部患者均经宫腔镜检查明确子宫纵隔，均存在不孕或多次流产情况，均为已婚生育期女性，对本研究均知情同意；排除子宫肿瘤患者，有心、肝、肾、凝血、免疫功能障碍者，存在生殖系统感染者，合并不适合妊娠的其他疾病者。全部患者随机分为三组，各32例。A组患者年龄23～32岁，平均(27.9±3.6)岁；有不孕史8例，流产或早产史24例；宫腔深度(7.2±0.8) cm；纵隔基底宽度(19.6±4.7) mm；纵隔长度与宫深关系≤1/3、1/3～2/3、≥2/3分别有6、17、9例。B组患者年龄22～35岁，平均(28.2±4.0)岁；有不孕史6例，流产或早产史26例；宫腔深度(7.0±0.9) cm；纵隔基底宽度(19.8±4.6) mm；纵隔长度与宫深关系≤1/3、1/3～2/3、≥2/3分别有6、19、7例。C组患者年龄23～35岁，平均(28.5±3.9)岁；有不孕史9例，流产或早产史23例；宫腔深度(7.2±1.1) cm；纵隔基底宽度(20.2±4.5) mm；纵隔长度与宫深关系≤1/3、1/3～2/3、≥2/3分别有8、14、10例。三组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 宫腔镜下纵隔切除 全部患者均在月经干净3～5 d进行手术，采用奥林巴斯30。宫腔镜系统，5%葡萄糖溶液为膨宫介质，术前晚阴道放置米索前列醇400 μg软化宫颈；术前取截石位，全身静脉麻醉，进镜后观察子宫纵隔位置形态及双侧输卵管开口情况，以两侧输卵管连线水平为中线剪切纵隔，直至距左右侧输卵管开口2～3 mm处，可见两侧宫角及输卵管开口，检测创面无出血后退镜，术毕。
1.2.2 术后宫腔粘连处理方法 A组患者术毕时放置圆形宫内节育器(3个月后取出)。B组患者术后口服戊酸雌二醇3 mg，2次/d，连用2个月；服用雌激素第12天加用黄体酮胶囊50 mg，2次/d，连用10 d。C组患者未进行特殊处理。
1.3 观察指标
术后3个月行宫腔镜检查，观察子宫纵隔残留及宫腔粘连情况，术后随访2年，观察各组患者妊娠情况，统计妊娠率、流产率，记录妊娠时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用方差分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全部患者均顺利完成宫腔镜下子宫纵隔切除术，未出现子宫穿孔、大出血等严重并发症。术后3个月行宫腔镜复查显示子宫内膜均修复良好，部分子宫纵隔残留者行二次手术处理，其余患者宫腔形态未见明显异常。术后3个月，三组纵隔残留、宫腔粘连发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后2年，三组妊娠率和妊娠时间比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。
表1 三组术后治疗效果及妊娠情况的比较[n(%)]
3 讨论
子宫纵隔是子宫先天发育过程中，腔化不全的表现，表现为宫底有一个结缔组织为主的脊突向宫腔，双宫角深邃，宫腔容积比较小，大纵隔会导致不孕，中小纵隔会导致患者流产早产等。宫腔镜下子宫纵隔切除具有微创、术后恢复快的优点，且术后仍可以维持子宫壁的完整性，远期妊娠后仍可经阴道分娩，被临床广泛肯定，已成为子宫纵隔首选及标准治疗方法[5-6]。本文全部患者均采用宫腔镜下子宫纵隔切除治疗，手术均顺利完成，未出现子宫穿孔、大出血等严重并发症，安全性较好，术后少数患者出现纵隔残留，均行二次手术处理，患者术后妊娠率均在50%左右，说明宫腔镜下子宫纵隔切除能促进患者妊娠[7]。
子宫纵隔切除处前后子宫壁没有任何子宫内膜组织，血管分布较少，理论上术后可能出现宫腔粘连[8]。目前，临床普遍使用的预防术后宫腔粘连的方法为短期放置节育环或雌激素治疗，至于其对宫腔粘连的预防效果或远期妊娠获益缺乏系统性评价，导致其临床应用意见不统一。术后应用雌激素预防宫腔粘连的机制主要是高雌激素环境可以快速刺激子宫内膜发育，加速纵隔切开区上皮化[9]，有研究显示，纵隔切除后宫腔粘连主要发生于术后1周左右，体内升高的内源性雌激素水平足以诱发纵隔切开区组织上皮化[10]；国外也有学者研究显示，术后加用雌激素并没有增强宫腔粘连的预防作用[11]。应用节育环主要是通过节育环的屏障作用阻隔宫腔前后壁粘连，Tonguc等[12]的研究表明，宫内放置节育环对预防术后宫腔粘连没有任何影响。笔者将近年收治的子宫纵隔患者随机分为三组，纵隔切除术后分别行雌激素、放置节育环或不进行任何处理，结果显示三组术后宫腔粘连发生率比较差异无统计学意义，且远期随访显示患者妊娠率也无明显差异，可见应用节育环或雌激素对预防子宫纵隔切除术后宫腔粘连并无明显作用，患者在远期妊娠方面也没有明显获益，与相关文献报道相符[13]。
总之，宫腔镜下子宫纵隔切除安全有效，但术后应用雌激素或节育环对预防宫腔粘、增加妊娠率等并无明显作用，至于临床是否需要常规术后应用上述方法还需进行大样本量的系统评价。
[参考文献]
[1] 潘孝华.宫腔镜诊治子宫纵隔的临床观察[J].安徽医科大学学报，2012，47(6)：699-702.
[2] 董建春，马德美，马艳秋，等.电视宫腔镜电切术治疗子宫纵隔24例[J].中国内镜杂志，2001，7(4)：17-19.
[3] 黄晓兵，王素敏.宫腔镜电切术治疗子宫纵隔23例临床分析[J].中国妇幼保健，2007，22(18)：2483-2484.
[4] 秦玉静，王晓雷，于景荣，等.宫腔镜子宫中隔切除术对生殖预后的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25(1)：64-65.
[5] 艾继辉，权效珍，靳镭，等.宫腔镜治疗纵隔子宫的临床观察及探讨[J].中国妇幼保健，2011，26(25)：3971-3973.
[6] 冯明月，谭慧珍，王中洁，等.腹腔镜监护下宫腔镜电切术治疗子宫纵隔的临床疗效观察[J].当代医学，2013，19(17)：46-48.
[7] 朱一萍，赵栋，吴悦茜，等.宫腔镜下子宫纵隔切除术后妊娠的分析[J].同济大学学报(医学版)，2012，33(2)：80-82.
[8] 曹华斌，涂灵，罗明燕，等.宫腔镜下子宫中隔切除术后防宫腔粘连方法的探讨[J].中国内镜杂志，2011，17(11)：1138-1141.
[9] 熊小娟，胡盛桂，雷美云.戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连研究[J].九江医学，2009，24(4)：6-8.
[10] 顾海燕.宫腔镜下子宫中隔切除术后防宫腔粘连方法的探讨[J].生物医学工程学进展，2012，33(3)：184-185，181.
[11] Rmer T，Schmidt T，Foth D.Pre-and postoperative hormonal treatment in patients with hysteroscopic surgery[J].Contrib Gynecol Obstet，2000，20：1-12.
[12] Tonguc EA，Var T，Yilmaz N，et al.Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septumresection [J].Int J Gynaecol Obstet，2010，109(3)：226-229.
[13] Brucker SY，Rall K，Campo R，et al.Treatment of congenital malformations[J].Semin Reprod Med，2011，29(2)：101-112.
(收稿日期：2014-12-10 本文编辑：李亚聪) (姜永红)