氯吡格雷联合氟伐他汀治疗脑梗死的临床效果观察(2)
1.2 诊断标准
患者突然发病，多数无前驱症状，数日可出现严重对侧偏瘫、偏侧感觉麻木、偏盲、失语等，意识清晰或短暂性意识障碍，可有不同程度的眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、四肢运动功能障碍、吞咽障碍等脑动脉闭塞导致的局灶性神经功能障碍。脑CT及MRI检查患者发病在72 h内，并有偏瘫肢体运动障碍。影像可见梗死病灶的位置、范围及周围脑水肿情况和脑出血征象等。
1.3 纳入标准
符合《1995年全国第四届脑血管病学术会议诊断标准》[3]的脑梗死患者，患者自愿参与本实验，并签署知情同意书。
1.4 排除标准
①脑血管疾病后遗症；②严重的血小板减少症、凝血功能异常、冠心病、严重肝肾功能不全的肝胆疾病患者；③意识异常及恶性肿瘤者等。
1.5 治疗方法
两组均给予抗血小板、降血压、胰岛素控制血糖等常规治疗。对照组参照临床用药指南，给予拜阿司匹林肠溶片(德国拜耳公司生产，商品名：拜阿斯匹灵，进口药品注册标准：JX20060028，100 mg/片)100 mg，1次/d口服，1周为1个疗程，治疗两个疗程。治疗组应用硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司，商品名：波力维，国药准字：H20056410，75mg/片]75 mg，1次/d口服；氟伐他汀钠胶囊(北京诺华制药，商品名：来适可，国药准字：H20010518，80 mg/片)40 mg，晚睡前口服，1周为1个疗程，治疗两个疗程。用药期间，禁食生冷辛辣等刺激性食物，戒烟酒，保持患者情绪稳定。
1.6 观察指标及检测方法
观察治疗前后C-反应蛋白水平及血脂变化情况，血脂指标主要包括总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。采用免疫比浊法对C-反应蛋白进行检测，仪器：全自动生化分析仪(型号：D9RU1E，美国雅培)，C-反应蛋白试剂：免疫比浊法试剂盒(浙江伊利康生物技术有限公司，RL005137)；酶法检测血清TG、TC、LDL-C及HDL-C，仪器：酶标仪(型号：TL387，日本株式会社)，试剂：酶标试剂盒(武汉博士德生物制药有限公司，T1003)。
1.7 疗效判定标准
参照《1995年全国第四届脑血管病学术会议诊断标准》[3]，显效：意识恢复正常；肌力达Ⅳ～Ⅴ级，生活自理；无局灶性神经功能障碍。有效：意识恢复；自觉症状有改善，偏瘫恢复，可有轻微局灶性神经功能障碍；肌力提高>2级，生活基本自理。无效：治疗前后病情无明显改善；肌力提高<2级，生活不能自理，仍有较重局灶性神经功能障碍；治疗后症状和体征加重或死亡。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。
1.8 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后C-反应蛋白、血脂水平的比较
治疗后，治疗组的C-反应蛋白、TC及LDL-C水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 两组治疗前后C-反应蛋白、血脂水平的比较(x±s)
与对照组治疗后比较，*P<0.05
2.2 两组临床疗效的比较
治疗组总有效率为93.33%，高于对照组的83.87%，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2 两组临床疗效的比较(n)
与对照组比较，*P<0.05
3 讨论
脑梗死是临床常见的心脑血管疾病，危害患者的身体健康，其较高的致残率及致塞率与患者动脉粥样硬化病情及血脂水平呈正比关系增长[4]。中老年脑梗死患者中，绝大多数均伴有高血压、糖尿病、冠心病等疾病，会直接导致患者血小板在血管内皮粥样斑块处凝聚力增强，极大地提高了血栓形成率。局部血栓的形成和栓子及斑块的脱落、栓塞，导致远心端和局部周围组织血流供应中断。大量临床研究表明[5-7]，血小板的聚集是脑梗死发生的主要原因之一，其在疾病的发生、发展及预后阶段均有重要影响，因此对患者进行抗血小板及控制血脂治疗可不同程度地降低脑梗死的致塞与致残率。
目前临床上阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板聚集治疗已成为治疗动脉粥样硬化、心脑动脉支架置入术后血栓形成的主要方法之一，并得到临床医学的广泛证实[8]。但对于预防性治疗脑梗死及短暂性脑缺血综合征，临床医学仍存在一定的分歧[9]。血小板及血脂的异常是血栓形成与发展的重要因素，因此在抗血小板治疗的同时联合应用降血脂药物，可明显增强抗脑梗死疗效。临床试验表明，血管内皮细胞衍生的一氧化氮可降低血小板聚集性，并抑制体内白细胞的激活。临床药物试验证实，他汀类降血脂药物可促进血管内皮细胞产生具有抑制及抗凝作用的一氧化氮，并且这种抑制作用与血浆中胆固醇水平无明显相关性[10]。氯吡格雷通过选择性及不可逆地抑制激动剂二磷酸腺苷与血小板上的受体结合，从而发挥抗血小板聚集的作用[11]。C-反应蛋白为人体内急性炎症反应敏感标志物，其水平的升高提示体内炎症因子的刺激作用激活，当血管内皮细胞受到炎症因子的刺激，可提高其敏感度，增强血小板及斑块的附着力，是动脉粥样硬化患者短期内发生急性炎症的诊断指标[12-13]。本实验表明，治疗后，两组患者C-反应蛋白均有所回降，且治疗组C-反应蛋白水平明显低于对照组，提示抗血小板药物联合氟伐他汀可降低血管内皮敏感性，抑制体内急性炎症的发展及血小板的聚集[14-15]。治疗后两组患者的血脂水平均有不同程度的改善，且治疗组改善程度明显优于对照组。治疗组临床疗效明显优于对照组，提示在常规治疗基础上应用氯吡格雷联合氟伐他汀治疗可通过降低胆固醇的生物合成及抗血小板聚集改善血液循环、稳定斑块，是治疗脑梗死的一种有效方法。 (李瑞宝)
患者突然发病，多数无前驱症状，数日可出现严重对侧偏瘫、偏侧感觉麻木、偏盲、失语等，意识清晰或短暂性意识障碍，可有不同程度的眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、四肢运动功能障碍、吞咽障碍等脑动脉闭塞导致的局灶性神经功能障碍。脑CT及MRI检查患者发病在72 h内，并有偏瘫肢体运动障碍。影像可见梗死病灶的位置、范围及周围脑水肿情况和脑出血征象等。
1.3 纳入标准
符合《1995年全国第四届脑血管病学术会议诊断标准》[3]的脑梗死患者，患者自愿参与本实验，并签署知情同意书。
1.4 排除标准
①脑血管疾病后遗症；②严重的血小板减少症、凝血功能异常、冠心病、严重肝肾功能不全的肝胆疾病患者；③意识异常及恶性肿瘤者等。
1.5 治疗方法
两组均给予抗血小板、降血压、胰岛素控制血糖等常规治疗。对照组参照临床用药指南，给予拜阿司匹林肠溶片(德国拜耳公司生产，商品名：拜阿斯匹灵，进口药品注册标准：JX20060028，100 mg/片)100 mg，1次/d口服，1周为1个疗程，治疗两个疗程。治疗组应用硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司，商品名：波力维，国药准字：H20056410，75mg/片]75 mg，1次/d口服；氟伐他汀钠胶囊(北京诺华制药，商品名：来适可，国药准字：H20010518，80 mg/片)40 mg，晚睡前口服，1周为1个疗程，治疗两个疗程。用药期间，禁食生冷辛辣等刺激性食物，戒烟酒，保持患者情绪稳定。
1.6 观察指标及检测方法
观察治疗前后C-反应蛋白水平及血脂变化情况，血脂指标主要包括总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。采用免疫比浊法对C-反应蛋白进行检测，仪器：全自动生化分析仪(型号：D9RU1E，美国雅培)，C-反应蛋白试剂：免疫比浊法试剂盒(浙江伊利康生物技术有限公司，RL005137)；酶法检测血清TG、TC、LDL-C及HDL-C，仪器：酶标仪(型号：TL387，日本株式会社)，试剂：酶标试剂盒(武汉博士德生物制药有限公司，T1003)。
1.7 疗效判定标准
参照《1995年全国第四届脑血管病学术会议诊断标准》[3]，显效：意识恢复正常；肌力达Ⅳ～Ⅴ级，生活自理；无局灶性神经功能障碍。有效：意识恢复；自觉症状有改善，偏瘫恢复，可有轻微局灶性神经功能障碍；肌力提高>2级，生活基本自理。无效：治疗前后病情无明显改善；肌力提高<2级，生活不能自理，仍有较重局灶性神经功能障碍；治疗后症状和体征加重或死亡。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。
1.8 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后C-反应蛋白、血脂水平的比较
治疗后，治疗组的C-反应蛋白、TC及LDL-C水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 两组治疗前后C-反应蛋白、血脂水平的比较(x±s)
与对照组治疗后比较，*P<0.05
2.2 两组临床疗效的比较
治疗组总有效率为93.33%，高于对照组的83.87%，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2 两组临床疗效的比较(n)
与对照组比较，*P<0.05
3 讨论
脑梗死是临床常见的心脑血管疾病，危害患者的身体健康，其较高的致残率及致塞率与患者动脉粥样硬化病情及血脂水平呈正比关系增长[4]。中老年脑梗死患者中，绝大多数均伴有高血压、糖尿病、冠心病等疾病，会直接导致患者血小板在血管内皮粥样斑块处凝聚力增强，极大地提高了血栓形成率。局部血栓的形成和栓子及斑块的脱落、栓塞，导致远心端和局部周围组织血流供应中断。大量临床研究表明[5-7]，血小板的聚集是脑梗死发生的主要原因之一，其在疾病的发生、发展及预后阶段均有重要影响，因此对患者进行抗血小板及控制血脂治疗可不同程度地降低脑梗死的致塞与致残率。
目前临床上阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板聚集治疗已成为治疗动脉粥样硬化、心脑动脉支架置入术后血栓形成的主要方法之一，并得到临床医学的广泛证实[8]。但对于预防性治疗脑梗死及短暂性脑缺血综合征，临床医学仍存在一定的分歧[9]。血小板及血脂的异常是血栓形成与发展的重要因素，因此在抗血小板治疗的同时联合应用降血脂药物，可明显增强抗脑梗死疗效。临床试验表明，血管内皮细胞衍生的一氧化氮可降低血小板聚集性，并抑制体内白细胞的激活。临床药物试验证实，他汀类降血脂药物可促进血管内皮细胞产生具有抑制及抗凝作用的一氧化氮，并且这种抑制作用与血浆中胆固醇水平无明显相关性[10]。氯吡格雷通过选择性及不可逆地抑制激动剂二磷酸腺苷与血小板上的受体结合，从而发挥抗血小板聚集的作用[11]。C-反应蛋白为人体内急性炎症反应敏感标志物，其水平的升高提示体内炎症因子的刺激作用激活，当血管内皮细胞受到炎症因子的刺激，可提高其敏感度，增强血小板及斑块的附着力，是动脉粥样硬化患者短期内发生急性炎症的诊断指标[12-13]。本实验表明，治疗后，两组患者C-反应蛋白均有所回降，且治疗组C-反应蛋白水平明显低于对照组，提示抗血小板药物联合氟伐他汀可降低血管内皮敏感性，抑制体内急性炎症的发展及血小板的聚集[14-15]。治疗后两组患者的血脂水平均有不同程度的改善，且治疗组改善程度明显优于对照组。治疗组临床疗效明显优于对照组，提示在常规治疗基础上应用氯吡格雷联合氟伐他汀治疗可通过降低胆固醇的生物合成及抗血小板聚集改善血液循环、稳定斑块，是治疗脑梗死的一种有效方法。 (李瑞宝)