利尿通淋方防治肛瘘切扩挂线术后排尿障碍的效果观察(2)
1.3 诊断标准
依据2012年湖南中医药大学主编的《中医肛肠科学》中肛瘘诊断标准[2]，拟定本研究肛瘘的诊断标准：①有肛周病史，病灶有外口、瘘道、内口。②病情常反复发作，病程较长。③主要症状为流脓、肛周潮湿、瘙痒、疼痛、排便不畅。④局部肛门视诊可见肛周硬结或破溃口，有分泌物自破溃口流出；肛门外指诊可触及条索状物，肛内指诊可触及齿状线上内口处硬结及凹陷；肛门镜检可见内口处黏膜充血或有分泌物自内口溢出。
1.4 方法
1.4.1 对照组 术前嘱患者排空膀胱，术中控制输液量，术后按常规进行治疗与护理，如止痛、心理护理等。患者手术后排尿障碍时护士予以听流水声诱导，热敷小腹，压穴气海、关元，针灸三阴交、曲骨等[3]。
1.4.2 实验组 由本科室自拟利尿通淋方，术前嘱患者排空膀胱，术中控制输液量，术后按常规进行治疗与护理，如止痛、抗炎、心理护理等。患者出现排尿障碍时，护士遵医嘱予以利尿通淋方，药物配方：车前子10 g、 滑石12 g、 甘草3 g、泽泻10 g、茯苓10 g、瞿麦10 g、三七 7 g、萹蓄 10 g。由本院煎药室煎熬后包装成袋，100 ml/袋，存放于冰箱。每次服用1袋[4]。
1.5 疗效判断
显效：排尿通畅，小腹胀痛消失；有效：每次能排出少量尿液，但不通畅，小腹胀痛稍减轻；无效：不能排出尿液，小腹痛无减轻感[5]。
1.6患者满意度
采取本科室自主研制的患者满意度问卷调查表，其中包括病房环境、临床护士服务情况、人文关怀以及健康教育等，共20个条目，每1个条目1～5分，满意等级从低到高。非常满意：在97分或者以上；较为满意：80～96分；一般满意：60～79分；不满意：60分以下[6]。
1.7 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组总有效率的比较
实验组的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 两组总有效率的比较[n(%)]
2.2两组患者满意度的比较
实验组的患者满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2 两组患者满意度的比较[n(%)]
与对照组比较，*P<0.05
3 讨论
引起排尿障碍的因素主要有以下几个方面。①麻醉影响：由于肛门和尿道括约肌受S2～4神经支配，当局部麻醉效果不充分时可引起肛门括约肌痉挛，反射性引起排尿障碍[7]。②手术刺激：手术操作粗暴，缝合过深，局部损伤过重，可引起反射性尿道括约肌痉挛，从而产生排尿障碍[8]。③疼痛因素：术后肛门疼痛是排尿障碍的主要因素之一，由于肛门和尿道括约肌受S2～4神经支配，术后疼痛导致括约肌痉挛，反射性地引起尿道括约肌痉挛，从而引起排尿障碍。④填塞过多：术后肛管直肠内填塞敷料等过多、压迫过紧或异物刺激亦可反射性引起尿道括约肌痉挛出现排尿障碍[9]。
肛肠术后患者疼痛、排尿障碍等并发症是术后不可避免的、伴随手术而至的必然现象，利尿通淋方作用机理为清热利湿、通淋，缓解尿道括约肌痉挛。
复杂性肛瘘的切扩挂线术、切开对口引流术创面愈合时间长，留下的痕迹比较大，集体损伤较大，术后并发症较多，复发率较高。临床实践显示，利尿通淋方在肛瘘切扩挂线术后防治排尿障碍安全有效，并可以减轻患者的痛苦[10]。
手术微创化是指尽量避免不必要的手术原则，尽可能地缩小手术范围，减少对机体的创伤。本术式采用开窗旷置与置管引流相结合，支管道置管引流不仅利于基底肉芽生长，也利于伤口换药，更减少了对机体的损伤，缩短了伤口愈合时间，减少了术后并发症的发生。由于生理解剖结构破坏轻，手术微创能使多个创口基本同步生长，所以手术后患者伤口愈合快、瘢痕小、并发症少、痛苦轻。手术之后使用双氧水以及生理盐水进行冲洗和引流管的使用，根据管道内肉芽的组织生长程度进行适当退管。置管不损伤肛门韧带，因此保护了肛门功能以及形态的完整性。本术式大多数是对内口复杂性的肛瘘采用实挂和虚挂相结合，等到手术之后实行挂线脱漏，在创面基本愈合之后再一次拉近虚线，这样就可以避免因括约肌切断数处而影响肛门的功能，从而提高利尿通淋方的效果。
肛管直肠与膀胱的神经支配来源于同脊神经段(S2～4)，自主神经也是同源(交感为骶前神经，副交感为盆内神经)，这些神经受到牵拉刺激，或是手术后的疼痛，或手术后的疼痛引起括约肌痉挛等都可引起反射性尿道括约肌痉挛而产生排尿障碍。局部麻醉下行痔、瘘、裂手术未损伤膀胱和尿道，但手术损伤肛周皮肤或内外括约肌边缘，引起肛管、盆底痉挛反射。术后直肠内放肛管压迫止血、引流，加重了肛门直肠内的异物感，使痉挛加重进而不易排尿。本研究采取口服纯中药制剂利尿通淋方，并协助患者进行如厕，有效预防了肛周疼痛引发的尿潴留。口服纯中药制剂利尿通淋方是防治肛瘘切扩挂线术后排尿障碍的简单有效方法，无任何创伤，减轻了患者的痛苦及侵入性操作造成的不良反应，提高了手术的质量和患者满意度，值得临床推广应用[11]。
[参考文献]
[1] 何永恒，凌光烈.中医肛肠科学[M].北京：清华大学出版社，2012.
[2] 杨雪燕.肛肠疾病术前术后护理的经验体会[J].中国社区医生·综合版，2009，11(10)：148-149.
[3] 叶伟明.手术及非手术疗法治疗嵌顿痔合并肛缘水肿临床对比分析[J].中医药临床杂志，2006，32(1)：66-67.
[4] 何永恒，赵鹏飞，谭正洋，等.分段开窗旷置结合切扩挂线置管引流术治疗复杂性肛瘘的有效性临床研究[J].中医药临床杂志，2010，4(16)：32.
[5] 张进.2种术式治疗陈旧性肛裂疗效比较[J].中医药临床杂志，2010，22(5)：450.
[6] 荣新奇.肛瘘的微创新术式截根断管术(LDF)[A]//北京结直肠肛门病学术交流会暨卢克捷学术思想研讨会论文集[C].2012.
[7] 于洪顺，田颖.脱细胞真皮基质治疗括约肌上肛瘘52例疗效观察[A]//北京结直肠肛门病学术交流会暨卢克捷学术思想研讨会论文集[C].2012.
[8] 杨艳婷，杨丽明.中西医结合治疗痔疮术后尿潴留的护理体会[A]//第七届全国中西医结合围手术期医学专题研讨会全国中西医结合围手术期快速康复新进展培训班广东省中医药学会外科学会会议论文集[C].2012.
[9] 郑婵美，李俊苗，何文超.穴位埋线预防混合痔术后尿潴留的临床研究[A]//第七届全国中西医结合围手术期医学专题研讨会全国中西医结合围手术期快速康复新进展培训班广东省中医药学会外科学会会议论文集[C].2012.
[10] 马剑海，薛秀娟，石大鹏.通淋煎治疗肛肠病术后尿潴留120例[J].张家口医学院学报，2010，2(3)：153.
[11] 张则彦.秦苍化痔汤内服配合针灸防治混合痔术后并发症的临床研究[D].济南：山东中医药大学，2010.
(收稿日期：2014-09-15 本文编辑：祁海文) (黄爱军 赵艳霞 李文利)
依据2012年湖南中医药大学主编的《中医肛肠科学》中肛瘘诊断标准[2]，拟定本研究肛瘘的诊断标准：①有肛周病史，病灶有外口、瘘道、内口。②病情常反复发作，病程较长。③主要症状为流脓、肛周潮湿、瘙痒、疼痛、排便不畅。④局部肛门视诊可见肛周硬结或破溃口，有分泌物自破溃口流出；肛门外指诊可触及条索状物，肛内指诊可触及齿状线上内口处硬结及凹陷；肛门镜检可见内口处黏膜充血或有分泌物自内口溢出。
1.4 方法
1.4.1 对照组 术前嘱患者排空膀胱，术中控制输液量，术后按常规进行治疗与护理，如止痛、心理护理等。患者手术后排尿障碍时护士予以听流水声诱导，热敷小腹，压穴气海、关元，针灸三阴交、曲骨等[3]。
1.4.2 实验组 由本科室自拟利尿通淋方，术前嘱患者排空膀胱，术中控制输液量，术后按常规进行治疗与护理，如止痛、抗炎、心理护理等。患者出现排尿障碍时，护士遵医嘱予以利尿通淋方，药物配方：车前子10 g、 滑石12 g、 甘草3 g、泽泻10 g、茯苓10 g、瞿麦10 g、三七 7 g、萹蓄 10 g。由本院煎药室煎熬后包装成袋，100 ml/袋，存放于冰箱。每次服用1袋[4]。
1.5 疗效判断
显效：排尿通畅，小腹胀痛消失；有效：每次能排出少量尿液，但不通畅，小腹胀痛稍减轻；无效：不能排出尿液，小腹痛无减轻感[5]。
1.6患者满意度
采取本科室自主研制的患者满意度问卷调查表，其中包括病房环境、临床护士服务情况、人文关怀以及健康教育等，共20个条目，每1个条目1～5分，满意等级从低到高。非常满意：在97分或者以上；较为满意：80～96分；一般满意：60～79分；不满意：60分以下[6]。
1.7 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组总有效率的比较
实验组的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 两组总有效率的比较[n(%)]
2.2两组患者满意度的比较
实验组的患者满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2 两组患者满意度的比较[n(%)]
与对照组比较，*P<0.05
3 讨论
引起排尿障碍的因素主要有以下几个方面。①麻醉影响：由于肛门和尿道括约肌受S2～4神经支配，当局部麻醉效果不充分时可引起肛门括约肌痉挛，反射性引起排尿障碍[7]。②手术刺激：手术操作粗暴，缝合过深，局部损伤过重，可引起反射性尿道括约肌痉挛，从而产生排尿障碍[8]。③疼痛因素：术后肛门疼痛是排尿障碍的主要因素之一，由于肛门和尿道括约肌受S2～4神经支配，术后疼痛导致括约肌痉挛，反射性地引起尿道括约肌痉挛，从而引起排尿障碍。④填塞过多：术后肛管直肠内填塞敷料等过多、压迫过紧或异物刺激亦可反射性引起尿道括约肌痉挛出现排尿障碍[9]。
肛肠术后患者疼痛、排尿障碍等并发症是术后不可避免的、伴随手术而至的必然现象，利尿通淋方作用机理为清热利湿、通淋，缓解尿道括约肌痉挛。
复杂性肛瘘的切扩挂线术、切开对口引流术创面愈合时间长，留下的痕迹比较大，集体损伤较大，术后并发症较多，复发率较高。临床实践显示，利尿通淋方在肛瘘切扩挂线术后防治排尿障碍安全有效，并可以减轻患者的痛苦[10]。
手术微创化是指尽量避免不必要的手术原则，尽可能地缩小手术范围，减少对机体的创伤。本术式采用开窗旷置与置管引流相结合，支管道置管引流不仅利于基底肉芽生长，也利于伤口换药，更减少了对机体的损伤，缩短了伤口愈合时间，减少了术后并发症的发生。由于生理解剖结构破坏轻，手术微创能使多个创口基本同步生长，所以手术后患者伤口愈合快、瘢痕小、并发症少、痛苦轻。手术之后使用双氧水以及生理盐水进行冲洗和引流管的使用，根据管道内肉芽的组织生长程度进行适当退管。置管不损伤肛门韧带，因此保护了肛门功能以及形态的完整性。本术式大多数是对内口复杂性的肛瘘采用实挂和虚挂相结合，等到手术之后实行挂线脱漏，在创面基本愈合之后再一次拉近虚线，这样就可以避免因括约肌切断数处而影响肛门的功能，从而提高利尿通淋方的效果。
肛管直肠与膀胱的神经支配来源于同脊神经段(S2～4)，自主神经也是同源(交感为骶前神经，副交感为盆内神经)，这些神经受到牵拉刺激，或是手术后的疼痛，或手术后的疼痛引起括约肌痉挛等都可引起反射性尿道括约肌痉挛而产生排尿障碍。局部麻醉下行痔、瘘、裂手术未损伤膀胱和尿道，但手术损伤肛周皮肤或内外括约肌边缘，引起肛管、盆底痉挛反射。术后直肠内放肛管压迫止血、引流，加重了肛门直肠内的异物感，使痉挛加重进而不易排尿。本研究采取口服纯中药制剂利尿通淋方，并协助患者进行如厕，有效预防了肛周疼痛引发的尿潴留。口服纯中药制剂利尿通淋方是防治肛瘘切扩挂线术后排尿障碍的简单有效方法，无任何创伤，减轻了患者的痛苦及侵入性操作造成的不良反应，提高了手术的质量和患者满意度，值得临床推广应用[11]。
[参考文献]
[1] 何永恒，凌光烈.中医肛肠科学[M].北京：清华大学出版社，2012.
[2] 杨雪燕.肛肠疾病术前术后护理的经验体会[J].中国社区医生·综合版，2009，11(10)：148-149.
[3] 叶伟明.手术及非手术疗法治疗嵌顿痔合并肛缘水肿临床对比分析[J].中医药临床杂志，2006，32(1)：66-67.
[4] 何永恒，赵鹏飞，谭正洋，等.分段开窗旷置结合切扩挂线置管引流术治疗复杂性肛瘘的有效性临床研究[J].中医药临床杂志，2010，4(16)：32.
[5] 张进.2种术式治疗陈旧性肛裂疗效比较[J].中医药临床杂志，2010，22(5)：450.
[6] 荣新奇.肛瘘的微创新术式截根断管术(LDF)[A]//北京结直肠肛门病学术交流会暨卢克捷学术思想研讨会论文集[C].2012.
[7] 于洪顺，田颖.脱细胞真皮基质治疗括约肌上肛瘘52例疗效观察[A]//北京结直肠肛门病学术交流会暨卢克捷学术思想研讨会论文集[C].2012.
[8] 杨艳婷，杨丽明.中西医结合治疗痔疮术后尿潴留的护理体会[A]//第七届全国中西医结合围手术期医学专题研讨会全国中西医结合围手术期快速康复新进展培训班广东省中医药学会外科学会会议论文集[C].2012.
[9] 郑婵美，李俊苗，何文超.穴位埋线预防混合痔术后尿潴留的临床研究[A]//第七届全国中西医结合围手术期医学专题研讨会全国中西医结合围手术期快速康复新进展培训班广东省中医药学会外科学会会议论文集[C].2012.
[10] 马剑海，薛秀娟，石大鹏.通淋煎治疗肛肠病术后尿潴留120例[J].张家口医学院学报，2010，2(3)：153.
[11] 张则彦.秦苍化痔汤内服配合针灸防治混合痔术后并发症的临床研究[D].济南：山东中医药大学，2010.
(收稿日期：2014-09-15 本文编辑：祁海文) (黄爱军 赵艳霞 李文利)