护理不良事件84例分析(1)
重庆医科大学附属永川医院护理部，重庆 402160
[摘要] 目的 探讨护理不良事件发生的原因与管理对策，以保证护理安全。 方法 对某三级甲等综合医院2013年1～12月护理系统非惩罚性自愿上报的84例护理不良事件进行回顾性分析，对护理不良事件的发生原因、分类、分级等进行综合分析。 结果 发生护理不良事件前五位分别为管道滑脱、输液相关事件、跌倒/坠床、给药错误、方法/技术错误事件。发生的主要原因是护患沟通不良，评估不足，查对不严，管理不当等方面，工作年限在3年之内的低年资护士发生护理不良事件较多。 结论 护理部加强了对低年资护士的培训，在各病区采用移动护理信息系统，同时试行了疾病(健康)管理师专职管理，做好全方位的健康教育，加强与患者及家属的沟通，有效地减少了护理不良事件的发生。
[关键词] 护理不良事件；安全管理；移动护理信息系统；疾病(健康)管理师；管理对策
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)02(a)-0149-04
Analysis on nursing adverse events in 84 cases
GUO Wen TANG Wan-zhen
Department of Nursing ......
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[摘要] 目的 探讨护理不良事件发生的原因与管理对策，以保证护理安全。 方法 对某三级甲等综合医院2013年1～12月护理系统非惩罚性自愿上报的84例护理不良事件进行回顾性分析，对护理不良事件的发生原因、分类、分级等进行综合分析。 结果 发生护理不良事件前五位分别为管道滑脱、输液相关事件、跌倒/坠床、给药错误、方法/技术错误事件。发生的主要原因是护患沟通不良，评估不足，查对不严，管理不当等方面，工作年限在3年之内的低年资护士发生护理不良事件较多。 结论 护理部加强了对低年资护士的培训，在各病区采用移动护理信息系统，同时试行了疾病(健康)管理师专职管理，做好全方位的健康教育，加强与患者及家属的沟通，有效地减少了护理不良事件的发生。
[关键词] 护理不良事件；安全管理；移动护理信息系统；疾病(健康)管理师；管理对策
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)02(a)-0149-04
Analysis on nursing adverse events in 84 cases
GUO Wen TANG Wan-zhen
Department of Nursing ......
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