快速康复在复杂先天性心脏病双向Glenn分流术中的应用(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年1月～2013年12月本院共完成双向Glenn分流手术49例，按日期分为两组。2007年1月～2009年12月为对照组：21例，年龄1.5～15岁，平均(7.97±4.63)岁；体重9.0～49 kg，平均(21.28±10.74) kg；2010年1月～2013年12月为快速康复组：28例，年龄1.5～14岁，平均(6.83±3.58)岁；体重8.0～29 kg，平均(17.60±6.03) kg。所有患儿手术前经心脏彩超、心脏大血管CTA或心导管造影检查明确诊断，其中单心室(SV)24例，右心室双出口(DORV)10例，三尖瓣闭锁(TA)5例，完全型大动脉转位(TGA)5例，完全性房室间隔缺损2例，Ebtein畸形2例，所有患儿均合并不同程度的肺动脉狭窄。两组患儿基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 快速康复定义 目前先天性心脏病术后快速康复缺乏统一标准，借鉴北京阜外医院的经验并结合自己的实际情况，制订如下临床标准：①术后12 h内拔除气管内插管；②重症监护室停留时间<72 h；③住院时间<12 d[6，10]。
1.2.2 麻醉管理及手术方法 所有患儿均采用复合静脉吸入麻醉，予咪达唑仑0.1 mg/kg诱导、静脉用芬太尼5 μg/kg，并辅以维库溴铵0.1 mg/kg。所有患儿均采用经口气管插管，术中采用压力控制通气(PCV)模式，氧气-异氟醚吸入，视手术情况加用芬太尼及维库溴铵，控制芬太尼总量<10～20 μg/kg，手术结束前1 h不用肌松药。术中常规监测有创动脉压、心电图、中心静脉压、经皮血氧饱和度等。酌情泵注多巴胺及米力农等血管活性药物维持循环稳定。对照组患儿早期麻醉药用量较大，后期保证手术顺利进行的情况下，适当减少麻药剂量。
所有患儿均采用胸部正中切口，分别游离上腔静脉、升主动脉、无名动静脉动，并将上腔静脉及主动脉分别套带，升主动脉向左侧牵引，上腔静脉则向右侧牵拉，暴露并游离右肺动脉，游离范围向右至心包反折，向左至左右肺动脉分叉，套入2根7号丝线，常规游离并结扎奇静脉，用C型血管阻断钳试阻断右肺动脉，观察心率、血压及血氧饱和度变化，调整升压药物剂量，麻醉机参数及阻断钳的位置使循环稳定，如循环稳定者则在非体外循环下进行，不稳定则在体外循环并行循环下进行，体外循环并不会增加术后并发症及死亡率[7]。本组共有14例在体外循环常规并行循环下完成。非体外循环则首先静脉肝素化(1.5 mg/kg)，于上腔静脉和右心房分别插管连接建立临时旁路，在上腔静脉和右心房连接处远心端0.5～1.0 cm处，横断上腔静脉，近端予5-0 Prolene线缝闭。远端与右肺动脉用6-0 Prolene线行端侧吻合，保持吻合口足够大，避免吻合口狭窄。对所有存在双上腔静脉的8例患者均行双侧双向Glenn手术。吻合完毕后开放右肺动脉和上腔静脉，检查吻合口是否通畅，有无出血和扭曲等，体外循环下完成者采用常规超滤联合改良超滤。
1.2.3 术后处理 术毕患儿均入ICU，常规进行持续心电监护、经皮血氧饱和度、有创动脉血压(SAP)、上下腔静脉压(Psvc、Pivc)监测。机械通气采用西门子Servo 300呼吸机辅助通气。体重<15 kg则选用PRVC模式，体重>15 kg采用同步间歇指令通气(SIMV)模式，初始潮气量设置为8～12 ml/kg，呼吸次数14～32/min，初始吸入氧浓度(FiO2)0.6，常规给予4 cm H2O呼吸末正压(PEEP)，根据动脉血气分析结果调整呼吸机参数，维持经皮血氧饱和度在85%左右，PaCO2在30～35 mm Hg。体位保持半坐卧位(上身抬高30°)，常规行床旁X线胸片检查，明确气管插管位置是否合适并排除胸腔积液、肺不张等。患儿麻醉清醒，自主呼吸恢复后，如血流动力学稳定，气道分泌物不多，无明显神经系统定位体征，胸腔引流<1.0 ml/(kg·h)，尿量>2 ml/(kg·h)则逐步下调呼吸机参数。对照组拔管指征为：循环功能稳定，多巴胺<8 μg/(kg·min)，停用肾上腺素，FiO2<0.4，SpO2>80%，PCO2<45 mm Hg，PEEP 0～4 cm H2O。快速康复组拔管指征为：循环功能稳定，多巴胺<10 μg/(kg·min)，肾上腺素<0.1 μg/(kg·min)，FiO2≤0.5，PCO2≤50 mm Hg，PEEP 0～2 cm H2O，尿量>1 ml/(kg·h)。拔管步骤为渐减呼吸机辅助次数至4次，复查血气分析达到上述标准后拔管。两组患儿拔管后常规禁食禁饮4～6 h，定时翻身拍背。对于拔管后躁动不安的患儿给予芬太尼0.5～1.0 μg/(kg·h)持续泵入。效果不满意者加用咪达唑仑1～2 μg/(kg·min)或水合氯醛0.3～0.5 ml/kg口服。监测并统计两组患儿呼吸机辅助时间、ICU监护时间、住院的时间、早拔管率、肺部并发症发生率、再次气管插管率。
1.3 统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿呼吸机辅助时间、ICU治疗时间、住院时间的比较
两组患儿麻醉满意、手术过程顺利，无住院死亡，无二次开胸止血、无延迟关胸。快速康复组患儿呼吸机辅助时间、ICU治疗时间、住院时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2 两组患儿呼吸机辅助时间、ICU治疗时间、住院时间的比较(x±s)
2.2 两组患儿早拔管率、肺部并发症发生率及再次气管插管率的比较
两组患儿早拔管率比较差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。 (徐朝军等)
1.1 一般资料
2007年1月～2013年12月本院共完成双向Glenn分流手术49例，按日期分为两组。2007年1月～2009年12月为对照组：21例，年龄1.5～15岁，平均(7.97±4.63)岁；体重9.0～49 kg，平均(21.28±10.74) kg；2010年1月～2013年12月为快速康复组：28例，年龄1.5～14岁，平均(6.83±3.58)岁；体重8.0～29 kg，平均(17.60±6.03) kg。所有患儿手术前经心脏彩超、心脏大血管CTA或心导管造影检查明确诊断，其中单心室(SV)24例，右心室双出口(DORV)10例，三尖瓣闭锁(TA)5例，完全型大动脉转位(TGA)5例，完全性房室间隔缺损2例，Ebtein畸形2例，所有患儿均合并不同程度的肺动脉狭窄。两组患儿基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 快速康复定义 目前先天性心脏病术后快速康复缺乏统一标准，借鉴北京阜外医院的经验并结合自己的实际情况，制订如下临床标准：①术后12 h内拔除气管内插管；②重症监护室停留时间<72 h；③住院时间<12 d[6，10]。
1.2.2 麻醉管理及手术方法 所有患儿均采用复合静脉吸入麻醉，予咪达唑仑0.1 mg/kg诱导、静脉用芬太尼5 μg/kg，并辅以维库溴铵0.1 mg/kg。所有患儿均采用经口气管插管，术中采用压力控制通气(PCV)模式，氧气-异氟醚吸入，视手术情况加用芬太尼及维库溴铵，控制芬太尼总量<10～20 μg/kg，手术结束前1 h不用肌松药。术中常规监测有创动脉压、心电图、中心静脉压、经皮血氧饱和度等。酌情泵注多巴胺及米力农等血管活性药物维持循环稳定。对照组患儿早期麻醉药用量较大，后期保证手术顺利进行的情况下，适当减少麻药剂量。
所有患儿均采用胸部正中切口，分别游离上腔静脉、升主动脉、无名动静脉动，并将上腔静脉及主动脉分别套带，升主动脉向左侧牵引，上腔静脉则向右侧牵拉，暴露并游离右肺动脉，游离范围向右至心包反折，向左至左右肺动脉分叉，套入2根7号丝线，常规游离并结扎奇静脉，用C型血管阻断钳试阻断右肺动脉，观察心率、血压及血氧饱和度变化，调整升压药物剂量，麻醉机参数及阻断钳的位置使循环稳定，如循环稳定者则在非体外循环下进行，不稳定则在体外循环并行循环下进行，体外循环并不会增加术后并发症及死亡率[7]。本组共有14例在体外循环常规并行循环下完成。非体外循环则首先静脉肝素化(1.5 mg/kg)，于上腔静脉和右心房分别插管连接建立临时旁路，在上腔静脉和右心房连接处远心端0.5～1.0 cm处，横断上腔静脉，近端予5-0 Prolene线缝闭。远端与右肺动脉用6-0 Prolene线行端侧吻合，保持吻合口足够大，避免吻合口狭窄。对所有存在双上腔静脉的8例患者均行双侧双向Glenn手术。吻合完毕后开放右肺动脉和上腔静脉，检查吻合口是否通畅，有无出血和扭曲等，体外循环下完成者采用常规超滤联合改良超滤。
1.2.3 术后处理 术毕患儿均入ICU，常规进行持续心电监护、经皮血氧饱和度、有创动脉血压(SAP)、上下腔静脉压(Psvc、Pivc)监测。机械通气采用西门子Servo 300呼吸机辅助通气。体重<15 kg则选用PRVC模式，体重>15 kg采用同步间歇指令通气(SIMV)模式，初始潮气量设置为8～12 ml/kg，呼吸次数14～32/min，初始吸入氧浓度(FiO2)0.6，常规给予4 cm H2O呼吸末正压(PEEP)，根据动脉血气分析结果调整呼吸机参数，维持经皮血氧饱和度在85%左右，PaCO2在30～35 mm Hg。体位保持半坐卧位(上身抬高30°)，常规行床旁X线胸片检查，明确气管插管位置是否合适并排除胸腔积液、肺不张等。患儿麻醉清醒，自主呼吸恢复后，如血流动力学稳定，气道分泌物不多，无明显神经系统定位体征，胸腔引流<1.0 ml/(kg·h)，尿量>2 ml/(kg·h)则逐步下调呼吸机参数。对照组拔管指征为：循环功能稳定，多巴胺<8 μg/(kg·min)，停用肾上腺素，FiO2<0.4，SpO2>80%，PCO2<45 mm Hg，PEEP 0～4 cm H2O。快速康复组拔管指征为：循环功能稳定，多巴胺<10 μg/(kg·min)，肾上腺素<0.1 μg/(kg·min)，FiO2≤0.5，PCO2≤50 mm Hg，PEEP 0～2 cm H2O，尿量>1 ml/(kg·h)。拔管步骤为渐减呼吸机辅助次数至4次，复查血气分析达到上述标准后拔管。两组患儿拔管后常规禁食禁饮4～6 h，定时翻身拍背。对于拔管后躁动不安的患儿给予芬太尼0.5～1.0 μg/(kg·h)持续泵入。效果不满意者加用咪达唑仑1～2 μg/(kg·min)或水合氯醛0.3～0.5 ml/kg口服。监测并统计两组患儿呼吸机辅助时间、ICU监护时间、住院的时间、早拔管率、肺部并发症发生率、再次气管插管率。
1.3 统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿呼吸机辅助时间、ICU治疗时间、住院时间的比较
两组患儿麻醉满意、手术过程顺利，无住院死亡，无二次开胸止血、无延迟关胸。快速康复组患儿呼吸机辅助时间、ICU治疗时间、住院时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2 两组患儿呼吸机辅助时间、ICU治疗时间、住院时间的比较(x±s)
2.2 两组患儿早拔管率、肺部并发症发生率及再次气管插管率的比较
两组患儿早拔管率比较差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。 (徐朝军等)