脑电双频指数监测下右美托咪定用于老年患者术中知晓的研究(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料
已签署知情同意书，择期行股骨干骨折切开复位内固定的老年患者60例，随机分为右美托咪定组(D组)和咪达唑仑组(M组)，每组30例。纳入标准：年龄65～70岁，体重50～60 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：严重精神性疾病、严重心血管疾病、严重代谢性疾病的患者。
1.2 麻醉方法
麻醉前12 h禁饮食，入手术室前30 min均肌内注射阿托品0.5 mg。入室后开放外周静脉通路，常规监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)和BIS值，面罩吸氧，氧流量为3 L/min。D组给予盐酸右美托咪定注射液(商品名：艾贝宁，国药准字H20090248，江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：13103132，规格：200 μg/2 ml)，每1支右美托咪定用48 ml生理盐水稀释成50 ml，配成浓度4 μg/ml，麻醉诱导前10 min静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，继以0.2 μg/(kg·h)泵注维持。M组给予咪达唑仑注射液(商品名：力月西，国药准字H10980025，江苏恩华药业股份有限公司，批号：20131209，规格：10 mg/2 ml)，每1支咪达唑仑用48 ml生理盐水稀释成50 ml，配成浓度0.2 mg/ml，麻醉诱导前静脉推注咪达唑仑0.03 mg/kg，继以0.02 mg/(kg·h)泵注维持。两组均采取以下麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，阿曲溴铵50 mg，麻醉药充分起效后行气管内插管，机械通气，控制呼吸，潮气量(Vt)为8 ml/kg，呼吸频率(f)为12/min，吸呼比(I∶E)为1∶2。术中根据BIS值调整丙泊酚用量，每小时间断追加舒芬太尼10 μg，泵注阿曲库铵0.6 mg/(kg·h)，手术结束前45 min停用右美托咪定和咪达唑仑，30 min停用阿曲库铵，15 min停用丙泊酚。
1.3 观察指标
记录两组给药后(T1)、气管插管后(T2)、手术开始后30 min(T3)、手术结束时(T4)的HR、SBP、DBP；在BIS保持同等状态下(控制在50～60)比较两组丙泊酚维持用量和苏醒期躁动情况；术后第3天对患者问卷调查，评价术中知晓的发生情况。目前主要根据Brice和Moerman所提出的方法进行随访。对所有患者询问：①你在手术室入睡前记起最后一件事是什么？②你清醒后记起的第一件事是什么？③你能记起术中发生的事情吗？④你做梦了吗？⑤手术中你所记起的最不愉快的事是什么？参照Sandin等的方法，将术中知晓的评估分为三类。①无知晓：患者对手术过程无记忆，或确定患者描述的情况发生于入睡前或手术结束后；②怀疑有知晓：患者诉手术期间做梦，虽无明确描述，但可能与手术有关；③有知晓：患者对手术过程有清晰的描述。如患者对手术过程有记忆，进一步询问知晓的内容，并与麻醉医生沟通，证实患者所述是否属实。
1.4 统计学分析
采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组不同时间点HR、SBP、DBP的比较
T2～T4时，与M组比较，D组HR明显降低，1例需要用阿托品；T2、T3、T4时D组SBP、DBP较M组均降低(P<0.05)(表1)。
表1 两组不同时间点HR、SBP、DBP的比较(x±s，n=30)
与M组比较，*P<0.05
2.2 两组丙泊酚用量、苏醒期躁动及术中知晓率的比较
D组丙泊酚维持用量明显少于M组(t=5.0349，P<0.05)，D组苏醒时躁动发生率明显低于M组(P<0.05)，两组术中知晓率比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。
表2 两组丙泊酚用量、苏醒期躁动及术中知晓率的比较
与M组比较，*P<0.05
3 讨论
术中知晓是 指全麻后患者能回忆术中发生的事情，并能告知有无疼痛等情况，是术中患者意识存在的标志。如果出现术中知晓，表示镇静作用消失，而肌松、镇痛作用存在[3]。据报道，颅内肿瘤手术知晓率为1%，非心脏非脑科手术知晓率2%，心脏手术知晓率高达6%[4]。术中知晓可以患者带来长期的不良影响，甚至发展为创伤后精神紊乱综合征。右美托咪定是高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛[1]和抗焦虑等作用[5]，且较少引起呼吸抑制[6]。本品通过激动突触后膜受体，抑制了交感神经活性从而引起血压和HR的下降[7]。本品还能降低麻醉剂的用量[8]，改善术中血流动力学的稳定性[9]和降低心肌缺血的发生率。
右美托咪定的应用方法一般为术中泵注，由于其镇静作用较长，常要求提前停药，本研究手术结束前45 min停用右美托咪定。Hall等[10]的研究发现，输注右美托咪定0.6 μg/kg负荷剂量后即产生明显的镇静效应，负荷剂量后采用小剂量0.2 μg/(kg·h)维持所产生的镇静遗忘效应与高剂量0.6 μg/(kg·h)维持输注的镇静效应相似。由于老年患者的生理特点，本研究采用输注右美托咪定0.5 μg/kg负荷剂量，之后小剂量0.2 μg/kg/h维持。研究显示，与M组比较，D组T2、T3、T4的HR、血压均明显降低(P<0.05)，患者HR虽显著下降，但未引起明显的心动过缓，结果与Apan等[11]的研究结果一致。苏醒期躁动原因有很多：缺氧、不耐管、疼痛等，右美托咪定具有可唤醒的镇静作用，能配合张口呼吸[12-14]，既能减少躁动的发生，又能减少误吸，从而提高安全性。研究显示，与M组比较，D组丙泊酚用量更少，苏醒期躁动明显减少(P<0.05)。两组术中知晓率差异无统计学意义(P>0.05)，表明右美托咪定可为老年下肢手术提供满意的麻醉效果，虽然可引起HR减慢但并无明显心动过缓，并且对血压无明显影响，在相同麻醉深度情况下，右美托咪定与传统咪达唑仑比较，术中知晓率无明显差异，应用右美托咪定患者的血流动力学更加稳定，丙泊酚用量及苏醒期躁动均优于咪达唑仑，是麻醉用药的新选择。 (董旭 邢群智 韩学昌 逯益平)
1.1 一般资料
已签署知情同意书，择期行股骨干骨折切开复位内固定的老年患者60例，随机分为右美托咪定组(D组)和咪达唑仑组(M组)，每组30例。纳入标准：年龄65～70岁，体重50～60 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：严重精神性疾病、严重心血管疾病、严重代谢性疾病的患者。
1.2 麻醉方法
麻醉前12 h禁饮食，入手术室前30 min均肌内注射阿托品0.5 mg。入室后开放外周静脉通路，常规监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)和BIS值，面罩吸氧，氧流量为3 L/min。D组给予盐酸右美托咪定注射液(商品名：艾贝宁，国药准字H20090248，江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：13103132，规格：200 μg/2 ml)，每1支右美托咪定用48 ml生理盐水稀释成50 ml，配成浓度4 μg/ml，麻醉诱导前10 min静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，继以0.2 μg/(kg·h)泵注维持。M组给予咪达唑仑注射液(商品名：力月西，国药准字H10980025，江苏恩华药业股份有限公司，批号：20131209，规格：10 mg/2 ml)，每1支咪达唑仑用48 ml生理盐水稀释成50 ml，配成浓度0.2 mg/ml，麻醉诱导前静脉推注咪达唑仑0.03 mg/kg，继以0.02 mg/(kg·h)泵注维持。两组均采取以下麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，阿曲溴铵50 mg，麻醉药充分起效后行气管内插管，机械通气，控制呼吸，潮气量(Vt)为8 ml/kg，呼吸频率(f)为12/min，吸呼比(I∶E)为1∶2。术中根据BIS值调整丙泊酚用量，每小时间断追加舒芬太尼10 μg，泵注阿曲库铵0.6 mg/(kg·h)，手术结束前45 min停用右美托咪定和咪达唑仑，30 min停用阿曲库铵，15 min停用丙泊酚。
1.3 观察指标
记录两组给药后(T1)、气管插管后(T2)、手术开始后30 min(T3)、手术结束时(T4)的HR、SBP、DBP；在BIS保持同等状态下(控制在50～60)比较两组丙泊酚维持用量和苏醒期躁动情况；术后第3天对患者问卷调查，评价术中知晓的发生情况。目前主要根据Brice和Moerman所提出的方法进行随访。对所有患者询问：①你在手术室入睡前记起最后一件事是什么？②你清醒后记起的第一件事是什么？③你能记起术中发生的事情吗？④你做梦了吗？⑤手术中你所记起的最不愉快的事是什么？参照Sandin等的方法，将术中知晓的评估分为三类。①无知晓：患者对手术过程无记忆，或确定患者描述的情况发生于入睡前或手术结束后；②怀疑有知晓：患者诉手术期间做梦，虽无明确描述，但可能与手术有关；③有知晓：患者对手术过程有清晰的描述。如患者对手术过程有记忆，进一步询问知晓的内容，并与麻醉医生沟通，证实患者所述是否属实。
1.4 统计学分析
采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组不同时间点HR、SBP、DBP的比较
T2～T4时，与M组比较，D组HR明显降低，1例需要用阿托品；T2、T3、T4时D组SBP、DBP较M组均降低(P<0.05)(表1)。
表1 两组不同时间点HR、SBP、DBP的比较(x±s，n=30)
与M组比较，*P<0.05
2.2 两组丙泊酚用量、苏醒期躁动及术中知晓率的比较
D组丙泊酚维持用量明显少于M组(t=5.0349，P<0.05)，D组苏醒时躁动发生率明显低于M组(P<0.05)，两组术中知晓率比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。
表2 两组丙泊酚用量、苏醒期躁动及术中知晓率的比较
与M组比较，*P<0.05
3 讨论
术中知晓是 指全麻后患者能回忆术中发生的事情，并能告知有无疼痛等情况，是术中患者意识存在的标志。如果出现术中知晓，表示镇静作用消失，而肌松、镇痛作用存在[3]。据报道，颅内肿瘤手术知晓率为1%，非心脏非脑科手术知晓率2%，心脏手术知晓率高达6%[4]。术中知晓可以患者带来长期的不良影响，甚至发展为创伤后精神紊乱综合征。右美托咪定是高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛[1]和抗焦虑等作用[5]，且较少引起呼吸抑制[6]。本品通过激动突触后膜受体，抑制了交感神经活性从而引起血压和HR的下降[7]。本品还能降低麻醉剂的用量[8]，改善术中血流动力学的稳定性[9]和降低心肌缺血的发生率。
右美托咪定的应用方法一般为术中泵注，由于其镇静作用较长，常要求提前停药，本研究手术结束前45 min停用右美托咪定。Hall等[10]的研究发现，输注右美托咪定0.6 μg/kg负荷剂量后即产生明显的镇静效应，负荷剂量后采用小剂量0.2 μg/(kg·h)维持所产生的镇静遗忘效应与高剂量0.6 μg/(kg·h)维持输注的镇静效应相似。由于老年患者的生理特点，本研究采用输注右美托咪定0.5 μg/kg负荷剂量，之后小剂量0.2 μg/kg/h维持。研究显示，与M组比较，D组T2、T3、T4的HR、血压均明显降低(P<0.05)，患者HR虽显著下降，但未引起明显的心动过缓，结果与Apan等[11]的研究结果一致。苏醒期躁动原因有很多：缺氧、不耐管、疼痛等，右美托咪定具有可唤醒的镇静作用，能配合张口呼吸[12-14]，既能减少躁动的发生，又能减少误吸，从而提高安全性。研究显示，与M组比较，D组丙泊酚用量更少，苏醒期躁动明显减少(P<0.05)。两组术中知晓率差异无统计学意义(P>0.05)，表明右美托咪定可为老年下肢手术提供满意的麻醉效果，虽然可引起HR减慢但并无明显心动过缓，并且对血压无明显影响，在相同麻醉深度情况下，右美托咪定与传统咪达唑仑比较，术中知晓率无明显差异，应用右美托咪定患者的血流动力学更加稳定，丙泊酚用量及苏醒期躁动均优于咪达唑仑，是麻醉用药的新选择。 (董旭 邢群智 韩学昌 逯益平)