医联体—家庭签约及个性化中医养生干预在慢病中的应用效果(2)
1.2 方法
①建立医联体-家庭签约服务关系：全科医生团队与慢病患者家庭签订《家庭医生服务协议书》，建立契约式服务关系，为家庭成员建立居民健康档案及中医体质档案，互留联络方式，家庭成员可通过中心开设的云康信息服务随时与团队成员沟通；对慢病家庭进行评估，每季度评估1次家庭情况，评估内容包括遗传因素、家居环境、饮食习惯、行为习惯、用药习惯、文化水平等，了解家庭的慢病发生高危因素，制订个性化慢病管理方案。②个性化的中医养生干预：以家庭为单位，开展家庭中医慢病管理。家庭医生定期(半年1次)到患者家庭进行随访，根据评估结果，及时调整干预计划，包括慢病健康知识、慢病护理、用药方法、饮食调理、运动保健、就医习惯、病情自我监测等常规内容，并提供中医膳食调整、运动养生、经络保健等健康计划。选定家庭慢病管理监督员，对其进行培训，使其掌握正确的慢性知识及管理观念，监督家庭的不良生活习惯改变，监测患者的相关慢病指标；为签约慢病家庭定期预约医联体专家门诊，调整中西医治疗方案，提供中医适宜技术、心理咨询等；对签约家庭慢性病患者及家庭成员进行体质辨识，运用中医“四时”理论进行膳食、运动养生指导，并推广中医经络养生操；提高家庭慢病、中医养生知识知晓率。③应用信息网络平台管理慢病：以信息化网络为平台，实现对家庭医生的信息化支撑，可在一定程度上缓解社区卫生服务中心人力资源不足问题。签约家庭成员可凭健康卡在本中心进行自助中医体质辨识，身高、体重、血压、血糖、骨密度测定等检查；用账号与密码可进入中心网站自助查询自己的体检结果、简单的结果解析及中西医保健方案等；通过慢病QQ群、微博、微信、短信、互动论坛等信息通讯手段，将慢病健康管理信息不断灌输给家庭，不断强化信息接收，以加强患者的自我管理意识，逐渐改变家庭行为，进而提高慢病控制率。
1.3 观察指标
记录半年后慢病患者及家庭成员的慢病、中医养生知识知晓率，家庭行为改变率，慢病患者的服药依从性等，依据《慢性病自我管理研究测量表》[4]对患者进行评分，主要包括自我管理行为、自我效能、健康状况三大部分。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 个性化中医养生的医联体-家庭签约模式对慢病的干预效果
采用个性化中医养生的医联体-家庭签约模式对慢病干预6个月后，患者及家庭成员的慢病、中医养生知识知晓率为96.08%，家庭行为改变率为89.56%，服药依从性为73.91%(表1)。
2.2 干预前及干预6个月后自我管理行为、自我效能、健康状况评分的比较
干预6个月后的自我管理行为、自我效能、健康状况评分显著低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
3 讨论
慢病主要包括心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等，是我国和世界目前主要的致死疾病[5]。慢病可能与遗传因素有关，伴有家庭不良行为生活方式诱导，发病具有家庭聚集的特点[6]。为减轻慢病的负担，应从实际出发，多方考虑，利用现有资源，设计一套持续的、各方资源参与的预防和治疗管理模式[7-8]。“医疗联合体”是由一所三级医院，联合一定区域范围内的二级医院和社区卫生机构组成，居民可就近选择医联体治疗[9]。家庭签约模式可有效地监督和促进对慢病的管理，使患者的疾病得到有效控制和缓解。近年来，随着人们健康意识的不断增强以及中医现代化的不断发展，中医养生理论逐渐渗透到人们的生活中，并起到了很好的作用[10]，因此建立医联体-家庭签约结合个性化中医养生的新型慢病管理模式具有重要意义。
中医学在两千多年前就认为健康的目标模式是“正气存内，邪不可干”的自我稳定生态平衡，是“阴平阳秘”、内外和谐的生态共演。中医养生旨在通过自身的调摄达到防病治病、延年益寿、身心健康的目的[11]。在慢病管理中，中医养生具有独到的见解，通过对生活方式、情志、康复治疗等进行干预，可显著改善患者的健康状况[12]。依托网络技术平台，将中医养生保健，慢病的管理、治疗、护理、检查等相关知识信息及时发布，推广中医经络养生操，提供中医适宜技术，根据患者的具体情况，制订合理的治疗方案，以达到对慢病的控制和缓解。通过医联体-家庭签约模式对社区慢病进行管理，可实现区域内的资源共享，为患者提供连续、规范、全程化的管理[13]。构建中医养生的医联体-家庭签约服务管理体系，利用区域内医联体医疗资源作为技术支持平台，通过家庭医生签约，提供个性化管理服务[14]，对慢病家庭成员的健康观点、行为方式、饮食习惯、规范用药等进行管理，并提供中医辨证食疗、运动养生、经络保健等中医指导，能有效控制慢病的发生、发展，缓解患者的心理问题，提高患者的生活质量。
本研究结果显示，通过个性化中医养生的医联体-家庭签约模式对慢病干预6个月后，患者及家庭成员的慢病、中医养生知识知晓率为96.08%，家庭行为改变率为89.56%，服药依从性为73.91%，提示医联体-家庭签约及个性化中医养生干预对慢病管理有显著效果，起到了预防慢病发生、延缓慢病进程的作用，达到了对慢病的有效控制，能够不断提高居民的健康素质。此外，干预后的自我管理行为、自我效能、健康状况等显著低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，提示个性化中医养生的医联体-家庭签约模式对慢病管理的控制具有显著作用，能够为保障患者的健康提供帮助。通过新型家庭慢病中医养生管理模式的实施，依托医院专业技术支撑、多样化信息传播等手段，为慢病患者提供中医健康知识普及、中医药养生保健指导、中医适宜技术应用、中医经络养生操等中医干预[15]，能够提高社区慢病的管理与控制。
综上所述，利用区域内医联体医疗资源作为慢病管理的技术支持平台，通过家庭医生签约，提供家庭个性化慢病管理服务，对慢病家庭成员的健康观点、行为方式、饮食习惯、规范用药等进行管理，并提供中医辨证食疗、运动养生、经络保健、情志调畅等中医指导[16]，能够达到预防片区慢病发生、延缓慢病进程的效果，值得临床推广应用。 (李美婷)
①建立医联体-家庭签约服务关系：全科医生团队与慢病患者家庭签订《家庭医生服务协议书》，建立契约式服务关系，为家庭成员建立居民健康档案及中医体质档案，互留联络方式，家庭成员可通过中心开设的云康信息服务随时与团队成员沟通；对慢病家庭进行评估，每季度评估1次家庭情况，评估内容包括遗传因素、家居环境、饮食习惯、行为习惯、用药习惯、文化水平等，了解家庭的慢病发生高危因素，制订个性化慢病管理方案。②个性化的中医养生干预：以家庭为单位，开展家庭中医慢病管理。家庭医生定期(半年1次)到患者家庭进行随访，根据评估结果，及时调整干预计划，包括慢病健康知识、慢病护理、用药方法、饮食调理、运动保健、就医习惯、病情自我监测等常规内容，并提供中医膳食调整、运动养生、经络保健等健康计划。选定家庭慢病管理监督员，对其进行培训，使其掌握正确的慢性知识及管理观念，监督家庭的不良生活习惯改变，监测患者的相关慢病指标；为签约慢病家庭定期预约医联体专家门诊，调整中西医治疗方案，提供中医适宜技术、心理咨询等；对签约家庭慢性病患者及家庭成员进行体质辨识，运用中医“四时”理论进行膳食、运动养生指导，并推广中医经络养生操；提高家庭慢病、中医养生知识知晓率。③应用信息网络平台管理慢病：以信息化网络为平台，实现对家庭医生的信息化支撑，可在一定程度上缓解社区卫生服务中心人力资源不足问题。签约家庭成员可凭健康卡在本中心进行自助中医体质辨识，身高、体重、血压、血糖、骨密度测定等检查；用账号与密码可进入中心网站自助查询自己的体检结果、简单的结果解析及中西医保健方案等；通过慢病QQ群、微博、微信、短信、互动论坛等信息通讯手段，将慢病健康管理信息不断灌输给家庭，不断强化信息接收，以加强患者的自我管理意识，逐渐改变家庭行为，进而提高慢病控制率。
1.3 观察指标
记录半年后慢病患者及家庭成员的慢病、中医养生知识知晓率，家庭行为改变率，慢病患者的服药依从性等，依据《慢性病自我管理研究测量表》[4]对患者进行评分，主要包括自我管理行为、自我效能、健康状况三大部分。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 个性化中医养生的医联体-家庭签约模式对慢病的干预效果
采用个性化中医养生的医联体-家庭签约模式对慢病干预6个月后，患者及家庭成员的慢病、中医养生知识知晓率为96.08%，家庭行为改变率为89.56%，服药依从性为73.91%(表1)。
2.2 干预前及干预6个月后自我管理行为、自我效能、健康状况评分的比较
干预6个月后的自我管理行为、自我效能、健康状况评分显著低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
3 讨论
慢病主要包括心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等，是我国和世界目前主要的致死疾病[5]。慢病可能与遗传因素有关，伴有家庭不良行为生活方式诱导，发病具有家庭聚集的特点[6]。为减轻慢病的负担，应从实际出发，多方考虑，利用现有资源，设计一套持续的、各方资源参与的预防和治疗管理模式[7-8]。“医疗联合体”是由一所三级医院，联合一定区域范围内的二级医院和社区卫生机构组成，居民可就近选择医联体治疗[9]。家庭签约模式可有效地监督和促进对慢病的管理，使患者的疾病得到有效控制和缓解。近年来，随着人们健康意识的不断增强以及中医现代化的不断发展，中医养生理论逐渐渗透到人们的生活中，并起到了很好的作用[10]，因此建立医联体-家庭签约结合个性化中医养生的新型慢病管理模式具有重要意义。
中医学在两千多年前就认为健康的目标模式是“正气存内，邪不可干”的自我稳定生态平衡，是“阴平阳秘”、内外和谐的生态共演。中医养生旨在通过自身的调摄达到防病治病、延年益寿、身心健康的目的[11]。在慢病管理中，中医养生具有独到的见解，通过对生活方式、情志、康复治疗等进行干预，可显著改善患者的健康状况[12]。依托网络技术平台，将中医养生保健，慢病的管理、治疗、护理、检查等相关知识信息及时发布，推广中医经络养生操，提供中医适宜技术，根据患者的具体情况，制订合理的治疗方案，以达到对慢病的控制和缓解。通过医联体-家庭签约模式对社区慢病进行管理，可实现区域内的资源共享，为患者提供连续、规范、全程化的管理[13]。构建中医养生的医联体-家庭签约服务管理体系，利用区域内医联体医疗资源作为技术支持平台，通过家庭医生签约，提供个性化管理服务[14]，对慢病家庭成员的健康观点、行为方式、饮食习惯、规范用药等进行管理，并提供中医辨证食疗、运动养生、经络保健等中医指导，能有效控制慢病的发生、发展，缓解患者的心理问题，提高患者的生活质量。
本研究结果显示，通过个性化中医养生的医联体-家庭签约模式对慢病干预6个月后，患者及家庭成员的慢病、中医养生知识知晓率为96.08%，家庭行为改变率为89.56%，服药依从性为73.91%，提示医联体-家庭签约及个性化中医养生干预对慢病管理有显著效果，起到了预防慢病发生、延缓慢病进程的作用，达到了对慢病的有效控制，能够不断提高居民的健康素质。此外，干预后的自我管理行为、自我效能、健康状况等显著低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，提示个性化中医养生的医联体-家庭签约模式对慢病管理的控制具有显著作用，能够为保障患者的健康提供帮助。通过新型家庭慢病中医养生管理模式的实施，依托医院专业技术支撑、多样化信息传播等手段，为慢病患者提供中医健康知识普及、中医药养生保健指导、中医适宜技术应用、中医经络养生操等中医干预[15]，能够提高社区慢病的管理与控制。
综上所述，利用区域内医联体医疗资源作为慢病管理的技术支持平台，通过家庭医生签约，提供家庭个性化慢病管理服务，对慢病家庭成员的健康观点、行为方式、饮食习惯、规范用药等进行管理，并提供中医辨证食疗、运动养生、经络保健、情志调畅等中医指导[16]，能够达到预防片区慢病发生、延缓慢病进程的效果，值得临床推广应用。 (李美婷)