无创分娩应用于初产妇的临床观察(1)
[摘要] 目的 探讨无创分娩应用于初产妇的临床效果。 方法 选择2014年9～12月在本院分娩的200例产妇，随机分为实验组和对照组，每组100例。实验组采用无创分娩技术，对照组采用传统会阴保护的方法，比较两组产妇会阴侧切及裂伤情况、产程时间、产后出血和新生儿窒息的情况。 结果 实验组会阴侧切率为0%，显著低于对照组的82%，(P<0.05)；实验组的会阴完整率、会阴Ⅰ度裂伤率分别为48%、52%，显著高于对照组的8%、10%(P<0.05)；实验组的产程时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组的产后出血及新生儿窒息率差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 无创分娩可以提高自然分娩率，降低剖宫产率，减少生产过程对产妇的会阴损伤，值得临床推广。
[关键词] 无创分娩；初产妇；自然分娩；会阴裂伤
[中图分类号] R714.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)06(b)-0085-03
近年来降低剖宫产率、促进自然分娩已成为国内外妇产科及妇幼保健学界的共识和倡导，据报道[1-2]，中国部分地区的会阴侧切率已达90%，而无创分娩则是助产专家们在不断发展和探索中创新出的产时服务模式，以期减轻产妇分娩创伤、提高产科质量、降低会阴切开率[3]。无创分娩是指分娩过程中不保护会阴，仅控制胎头娩出速度，使胎头娩出时对阴道产生的压力均匀分布，没有外界阻力，不易引起会阴裂伤的助产技术[4]。在目前剖宫产率居高不下的背景下，无创分娩的应用具有重要的临床意义和社会价值[5-6]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年9月～2014年12月在本院分娩的200例产妇，随机分为实验组和对照组，每组100例。入选标准：产妇年龄18～35岁，孕周37～42周；单胎，头位，估计胎儿体重2500～4000 g，无明显头盆不称及无阴道分娩禁忌症；无产科严重合并症及并发症；均为初产妇；产妇状态良好，能够主动配合。两组的年龄、孕产次、孕周、学历等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
实验组采用无创分娩技术，不做会阴侧切，在产妇宫口开全且胎头拨露时，助产士配合宫缩指导产妇应用腹压，且左手适当协助胎头俯屈，使产妇会阴体充分扩张变薄。当胎头拨露至4 cm左右(感觉到胎头对会阴部的压力时)，助产士在宫缩间歇期告知产妇应用轻缓的腹压(但宫缩时配合呼吸不应用腹压)，并用左手充分控制胎头娩出速度，避免因胎头娩出速度过快，缓慢娩出胎头及胎儿。对照组采用传统的方法保护会阴或行会阴侧切术进行接生。
1.3 观察指标
比较两组产妇会阴侧切及裂伤情况、产程时间、产后出血和新生儿窒息情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行相关数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组会阴侧切及裂伤情况的比较
实验组会阴侧切率为0%，显著低于对照组的82%，(P<0.05)；实验组的会阴完整率为48%，显著高于对照组的8%(P<0.05)；实验组的会阴Ⅰ度裂伤率为52%，显著高于对照组的10%(P<0.05)(表1)。
表1 两组会阴侧切及裂伤情况的比较(%)
与对照组比较，*P<0.05
2.2 两组产程时间、产后出血及新生儿窒息情况的比较
实验组的产程时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组的产后出血及新生儿窒息率差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。
表2 两组产程时间、产后出血及新生儿窒息情况的比较(%)
与对照组比较，#P<0.05
3 讨论
无创分娩不主张会阴侧切，只有在产妇会阴弹性差或有炎症、水肿及胎头娩出时很可能会发生较严重的会阴裂伤等需尽快结束分娩、硧保母婴安全的情况下才行会阴切开[7]。无创分娩的精髓是顺其自然，耐心地控制胎头娩出速度，同时不增加产妇会阴的裂伤率及裂伤程度[8]。据美国妇产协会[9]报道，由于无创分娩技术的应用，1976～1994年会阴侧切率由86.8%下降至10.4%，同期会阴Ⅲ度裂伤率由9.0%下降至4.2%，会阴完整率由10.3%升高至26.5%。Sleep等[10]的大样本研究表明，会阴无保护分娩中发生会阴Ⅲ度裂伤的例数较少，会阴完整比例明显高于会阴侧切组。Clemons等[11]的研究发现，随着会阴侧切术率地下降，因会阴侧切术而引起肛门括约肌裂伤的发生率也显著下降。Sartore等[12]和Signorllo等[13]对519例产妇进行了产后3个月的随访调查，发现会阴侧切术组的会阴疼痛及产后性生活障碍的发生率显著高于未行会阴侧切术组，因此，无创分娩对保护会阴的完整性、减少会阴裂伤及提高产妇生活质量具有重要意义，其已成为国际产科发展的新趋势。
分娩是一个正常、健康、自然的过程，让产妇的分娩过程回归自然，实行人性化服务，是国际围产医学的发展方向[14]。2012年起，国内陆续有医院尝试开展无创分娩，但目前无创分娩技术在临床中仅局限于预估胎儿体重<3500 g者[15]。在已发表的文章中[4]明确列出，无创分娩的纳入标准为预估胎儿体重2500～3500 g、足月、单胎、头位、无明显头盆不称等，符合上述条件的产妇仅占临床常见孕妇的40%～50%，而不符合上述条件的产妇只能选择常规分娩方式。造成上述问题的原因是助产士受传统助产接生理念影响，及助产士对无保护分娩技术要点掌握不熟练，同时国内还未出现无创分娩的临床路径或相关操作规范标准，因此，在实际工作中面对预估胎儿体重>3500 g且会阴条件良好的孕妇，助产士大多信心不足，而未使用无创分娩技术，但国外在实行该项技术过程中并无胎儿体重限制。本院通过培训，使助产士的无创分娩技术不断提高，同时通过对孕妇的宣教，使其充分了解无创分娩技术及其特点，树立产妇自然分娩的信心。在会阴条件佳、产妇自我控制能力较好及助产士的全力配合下，可尝试应用无创分娩技术于上述限制条件外的孕妇，特别是预估胎儿体重>3500 g的产妇，从而提高产妇的自然分娩率、降低剖宫产率及会阴侧切率，减少会阴裂伤的发生，让更多产妇享受该技术的成果。 本研究结果表明，实验组的会阴侧切率低于对照组(P<0.05)，产程时间短于对照组(P<0.05)，但两组产后出血及新生儿窒息差异无统计学意义(P>0.05)，与吴吉梅等[16]的报道结果一致。 (叶小丽 李建莉 刘序华)
[关键词] 无创分娩；初产妇；自然分娩；会阴裂伤
[中图分类号] R714.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2015)06(b)-0085-03
近年来降低剖宫产率、促进自然分娩已成为国内外妇产科及妇幼保健学界的共识和倡导，据报道[1-2]，中国部分地区的会阴侧切率已达90%，而无创分娩则是助产专家们在不断发展和探索中创新出的产时服务模式，以期减轻产妇分娩创伤、提高产科质量、降低会阴切开率[3]。无创分娩是指分娩过程中不保护会阴，仅控制胎头娩出速度，使胎头娩出时对阴道产生的压力均匀分布，没有外界阻力，不易引起会阴裂伤的助产技术[4]。在目前剖宫产率居高不下的背景下，无创分娩的应用具有重要的临床意义和社会价值[5-6]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年9月～2014年12月在本院分娩的200例产妇，随机分为实验组和对照组，每组100例。入选标准：产妇年龄18～35岁，孕周37～42周；单胎，头位，估计胎儿体重2500～4000 g，无明显头盆不称及无阴道分娩禁忌症；无产科严重合并症及并发症；均为初产妇；产妇状态良好，能够主动配合。两组的年龄、孕产次、孕周、学历等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
实验组采用无创分娩技术，不做会阴侧切，在产妇宫口开全且胎头拨露时，助产士配合宫缩指导产妇应用腹压，且左手适当协助胎头俯屈，使产妇会阴体充分扩张变薄。当胎头拨露至4 cm左右(感觉到胎头对会阴部的压力时)，助产士在宫缩间歇期告知产妇应用轻缓的腹压(但宫缩时配合呼吸不应用腹压)，并用左手充分控制胎头娩出速度，避免因胎头娩出速度过快，缓慢娩出胎头及胎儿。对照组采用传统的方法保护会阴或行会阴侧切术进行接生。
1.3 观察指标
比较两组产妇会阴侧切及裂伤情况、产程时间、产后出血和新生儿窒息情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行相关数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组会阴侧切及裂伤情况的比较
实验组会阴侧切率为0%，显著低于对照组的82%，(P<0.05)；实验组的会阴完整率为48%，显著高于对照组的8%(P<0.05)；实验组的会阴Ⅰ度裂伤率为52%，显著高于对照组的10%(P<0.05)(表1)。
表1 两组会阴侧切及裂伤情况的比较(%)
与对照组比较，*P<0.05
2.2 两组产程时间、产后出血及新生儿窒息情况的比较
实验组的产程时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组的产后出血及新生儿窒息率差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。
表2 两组产程时间、产后出血及新生儿窒息情况的比较(%)
与对照组比较，#P<0.05
3 讨论
无创分娩不主张会阴侧切，只有在产妇会阴弹性差或有炎症、水肿及胎头娩出时很可能会发生较严重的会阴裂伤等需尽快结束分娩、硧保母婴安全的情况下才行会阴切开[7]。无创分娩的精髓是顺其自然，耐心地控制胎头娩出速度，同时不增加产妇会阴的裂伤率及裂伤程度[8]。据美国妇产协会[9]报道，由于无创分娩技术的应用，1976～1994年会阴侧切率由86.8%下降至10.4%，同期会阴Ⅲ度裂伤率由9.0%下降至4.2%，会阴完整率由10.3%升高至26.5%。Sleep等[10]的大样本研究表明，会阴无保护分娩中发生会阴Ⅲ度裂伤的例数较少，会阴完整比例明显高于会阴侧切组。Clemons等[11]的研究发现，随着会阴侧切术率地下降，因会阴侧切术而引起肛门括约肌裂伤的发生率也显著下降。Sartore等[12]和Signorllo等[13]对519例产妇进行了产后3个月的随访调查，发现会阴侧切术组的会阴疼痛及产后性生活障碍的发生率显著高于未行会阴侧切术组，因此，无创分娩对保护会阴的完整性、减少会阴裂伤及提高产妇生活质量具有重要意义，其已成为国际产科发展的新趋势。
分娩是一个正常、健康、自然的过程，让产妇的分娩过程回归自然，实行人性化服务，是国际围产医学的发展方向[14]。2012年起，国内陆续有医院尝试开展无创分娩，但目前无创分娩技术在临床中仅局限于预估胎儿体重<3500 g者[15]。在已发表的文章中[4]明确列出，无创分娩的纳入标准为预估胎儿体重2500～3500 g、足月、单胎、头位、无明显头盆不称等，符合上述条件的产妇仅占临床常见孕妇的40%～50%，而不符合上述条件的产妇只能选择常规分娩方式。造成上述问题的原因是助产士受传统助产接生理念影响，及助产士对无保护分娩技术要点掌握不熟练，同时国内还未出现无创分娩的临床路径或相关操作规范标准，因此，在实际工作中面对预估胎儿体重>3500 g且会阴条件良好的孕妇，助产士大多信心不足，而未使用无创分娩技术，但国外在实行该项技术过程中并无胎儿体重限制。本院通过培训，使助产士的无创分娩技术不断提高，同时通过对孕妇的宣教，使其充分了解无创分娩技术及其特点，树立产妇自然分娩的信心。在会阴条件佳、产妇自我控制能力较好及助产士的全力配合下，可尝试应用无创分娩技术于上述限制条件外的孕妇，特别是预估胎儿体重>3500 g的产妇，从而提高产妇的自然分娩率、降低剖宫产率及会阴侧切率，减少会阴裂伤的发生，让更多产妇享受该技术的成果。 本研究结果表明，实验组的会阴侧切率低于对照组(P<0.05)，产程时间短于对照组(P<0.05)，但两组产后出血及新生儿窒息差异无统计学意义(P>0.05)，与吴吉梅等[16]的报道结果一致。 (叶小丽 李建莉 刘序华)