石 慧

    江西省九江市第一人民医院护理部，江西九江 332000

    护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1-2]。一旦发生护理不良事件，不仅给患者带来痛苦，还会对医疗工作的正常运行带来影响。由于医疗行业的特殊性，使得医院在为患者提供医疗服务过程中具有很高的风险，即“医疗风险无处不在”，最谨慎的医务人员也可能出差错，即使不让出过差错的人从事医疗活动，也不能杜绝差错再次发生[3]。防范不良事件的发生，保障患者安全，提供优质高效的护理服务已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。护理管理者应立足于尽量减少差错与缺陷的发生，防患于未然。现将我院自愿呈报不良事件中上报的64例管道不良事件进行分析，寻找发生的原因和特点，采取有效的防范措施，为减少管道不良事件及保障患者安全提供依据。

    1 原因分析

    1.1 责任护士缺乏预见性护理意识，对患者评估不足

    护士仅把工作侧重点放在完成治疗性任务上，对患者有自拔管道的危险因素未能进行准确及时的评估。对躁动患者即使已经意识到隐患存在，但采取的护理措施不当或落实不到位，未实施及时有效的约束和镇静导致拔管。

    1.2 责任护士对患者心理活动关注不够

    多数患者病情稳定后因为管道带来的异物刺激感及不舒适感，出现留置胃管、鼻肠管、尿管的拔管，责任护士未能及时了解患者的心理需求，未能及时获取患者心理信息，不能为医生拔管时间提供参考。

    1.3 管道固定管道固定方法不正确或不妥当

    胶布固定未采用蝶形交叉黏贴，留置时间较长的管道，固定用胶布会因为患者皮肤的汗液、油脂等分泌物的影响而减低黏贴效果；胸腔、腹腔引流管在皮肤上的固定缝线过松而造成脱管。

    1.4 护士宣教不详细

    对患者的病情及心理不够了解，只是对管道留置后的注意事项进行了简单说明，对脱管的危害性，未能让患者及家属引起的足够重视。对于患者翻身起床体位变化时、外出检查途中、如厕等易发生管道不良事件的环节未充分重视，部分患者的陪护家属经常更换，责任护士也未能做到重复宣教 ......