朱香淑朴 宪李艳花李艳妍刘 敏▲

    1.吉林省珲春市人民医院临床药学室，吉林珲春133300；2.吉林省珲春市人民医院药剂科，吉林珲春133300；3.吉林大学第一医院药学部临床药学室，长春130021

    1例双联抗血小板药物治疗导致严重消化道出血的药学监护分析

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    1.吉林省珲春市人民医院临床药学室，吉林珲春133300；2.吉林省珲春市人民医院药剂科，吉林珲春133300；3.吉林大学第一医院药学部临床药学室，长春130021

    临床药师通过参与颅内动脉瘤弹簧圈置入术后，对1例双联抗血小板药物治疗导致严重消化道出血患者，抗血栓治疗时抗血小板药物的选择及后续的药学监护分析，制订和实施个体化的药学监护，同时根据药物的临床疗效及时调整药学监护方案。临床药师以双联抗血小板药物和质子泵抑制剂的合理选用作为切入点，开展全程的药学监护，并及时发现、解决药物治疗时出现的问题，保证患者用药合理、安全、有效，提高临床治愈率。临床药师在临床药物治疗实践中积累支架置入术后应用抗血小板药物导致消化道出血患者的药学监护经验，为临床合理用药提供建议，并体现临床药师的价值。

    双联抗血小板药物；消化道出血；质子泵抑制剂；临床药师；药学监护

    抗血小板药物又称抗血小板抑制药物，即具有抑制血小板黏附、聚集以及释放，阻抑血栓形成等功能的药物。双联抗血小板药物——阿司匹林和氯吡格雷在临床上常用于抗血栓、栓塞等心脑血管疾病的治疗，但在治疗过程或治疗后极易引发胃肠黏膜损伤，甚至导致严重消化道出血。临床药师通过参与双联抗血小板药物治疗导致严重消化道出血患者病例，探讨抗血栓再治疗中药物的选择及后续的药学监护，积累了抗血小板药物临床应用中预防消化道出血的药学服务与监护经验，为临床合理、安全用药提供参考。

    1 病例资料

    患者，女，63岁，于2014年9月30日15：30无明显诱因突发头晕，剧烈头痛，伴恶心、呕吐3 h入院。胃溃疡病史多年，未系统诊治，其他无特殊疾病、家族史、过敏史。入院后头CTA示，左侧后交通动脉瘤，给予对症支持治疗，10月4日行颅内动脉瘤裸铂金微弹簧圈置入术，术后一般状态尚可，术后给予长期口服阿司匹林肠溶片100 mg/d、疗程6个月的硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d。术后规律复查2次(10月4日术后、10月7日)，头部CT提示患者病情稳定，较前好转。双联抗血小板药物口服15 d时，10月19日查体见患者面色较前苍白。急检血常规：红细胞(RBC)2.83×1012/L ......