对照组给予常规管理，包括每季度慢病电话随访及相关用药指导，每季度一次健康患教等。干预组在对照组的基础上给予规范化健康管理，专门成立脑卒中康复指导小组，由经验丰富的的全科医生和护士各两名担任。康复指导小组指导患者和家属进行康复训练，并进行康复量表调查；建立个性化康复训练计划，定期进行居家护理指导及社区脑卒中患者小组活动；要求所有患者积极参加活动，对没有及时参加活动的脑卒中患者进行额外辅导康复训练。规范化健康管理的内容包括每月免费测量血压、血糖、心电图1次；康复训练1 h/次，1次/月，包括正确的卧位、床上翻身训练、坐起训练、平衡训练、坐位训练、站立训练等内容，主要是改变患者的肢体动作，满足老年脑卒中患者的生活自理需求。除此之外，每月对患者进行1次教育，内容涉及脑卒中患者的饮食、心理健康、安全防护等。记录患者的康复情况并对患者所提出的疑问给予解答；有针对性地给予患者心理支持与鼓励，提高其战胜疾病的信心；帮助患者积极主动配合康复训练。建立社区脑卒中患者小屋，每月进行1次联谊活动，以增加病友间的相互交流，使脑卒中患者树立康复的信心。

    1.3 评定标准

    1.3.1运动功能评定 采用简式Fugl-Meyer运动功能评分法[4]进行评定 ......