专家型胫骨髓内钉治疗胫骨干骺端骨折的可行性及安全性(1)
[摘要]目的 探讨专家型胫骨髓内钉治疗胫骨干骺端骨折的可行性及安全性。方法 选取2013年12月～2015年12月我院收治的84例胫骨干骺端骨折患者，随机分为研究组和对照组，每组42例。对照组进行有限切开锁定钢板内固定术治疗，研究组进行专家型胫骨髓内钉内固定术治疗。比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、完全负荷时间、Joher-Wruhs疗效优良率及并发症发生率的差异。结果 两组患者手术时间、术中出血量比较无统计学差异(P>0.05)；研究组住院时间、完全负荷时间均比对照组短(P<0.05)；治疗后5周，研究组Joher-Wruhs疗效优良率比对照组高(P<0.05)。两组均无伤口感染、骨折愈合畸形等并发症发生。结论 专家型胫骨髓内钉治疗胫骨干骺端骨折疗效好，术后康复快，无并发症发生，安全可靠。
[关键词]专家型胫骨髓内钉；胫骨干骺端骨折；锁定钢板；Joher-Wruhs疗效
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2016)08(c)-0049-03
胫骨干骺端骨折多由小腿受到强烈冲击引起高能损伤(常见为交通那个肇事、工伤、坠落等)造成，患者一般出现软组织明显肿胀，骨折多呈粉碎性[1]。往常手术治疗胫骨干骺端骨折的过程中，常出现伤口感染、骨折愈合障碍等并发症。如何恢复骨折，有效减少手术并发症的发生，促进患者术后康复是治疗胫骨干骺端骨折的关键[2-3]。现代微创手术和专用型手术材料的进步为骨科疾病的治疗提供了新方法，引起了很多医学研究者的关注。本研究选取我院收治的84例胫骨干骺端骨折患者作为研究对象，旨在探讨专家型胫骨髓内钉治疗胫骨干骺端骨折的可行性及安全性，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年12月～2015年12月我院收治的84例胫骨干骺端骨折患者作为研究对象，入选标准：①患者均行X线检查确诊为胫骨干骺端骨折；②患者同意参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①年龄>70岁的患者；②因骨折引起神经、血管损伤患者；③精神疾病或恶性肿瘤患者。研究获得医院伦理委员会批准，符合伦理学要求。将患者分为研究组和对照组，每组42例。研究组男26例，女16例，年龄23～67岁，平均(47.4±9.6)岁；受伤原因：交通事故19例，高空坠落14例，跌倒伤9例；开放性骨折6例，闭合性骨折36。对照组男28例，女14例，年龄22～68岁，平均(48.2±10.1)岁；受伤原因：交通事故18例，高空坠落16例，跌倒伤8例；开放性骨折7例，闭合性骨折35例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
两组患者中，开放性骨折患者入院后即进行急诊手术治疗，闭合性骨折的治疗时间为受伤后3～5 d。
研究组进行专家型型胫骨髓内钉内固定术，患者行腰硬联合麻，取平卧位，屈膝，使用衬垫托起股骨远端，沿髌韧带正中做3～5 cm的切口，将胫骨平台前缘暴露后在其下方1 cm处开口，在开口内放入导针，并扩髓。将专家型胫骨髓内钉插入至距胫骨远端关节面1 cm左右位置。在C形臂X线下，根据骨折角度和方向通过牵开器、阻挡螺钉调整髓内钉至适当位置，经过定位瞄准之后，固定远端的锁定钉，然后再将近端锁定钉固定，安装髓内钉尾帽。之后冲洗切口，逐层缝合。
对照组进行有限切开锁定钢板内固定术，患者行腰硬联合麻，取仰卧位。C形臂X线下根据骨折角度和方向纠正肢体旋转和畸形，于骨折近端做3～5 cm切口，分离软组织后暴露骨表面，植入解剖锁定钢板，并通过X线确认其位置，克氏针临时固定。用锁定钉将钢板固定后冲洗切口并引流，逐层缝合。
1.3评价工具
采用Joher-Wruhs评分系统进行疗效的评价。优：无感染、神经血管损伤等发生，膝关节、踝关节运动范围不受影响，步态正常，无疼痛；良：轻度神经血管损伤，膝关节最大活动范围>80°，踝关节最大活动范围>75°，步态正常，偶有轻微疼痛；可：中等神经血管损伤，膝关节最大活动范围75°～80°，踝关节最大活动范围50°～75°，轻微跛行，中等疼痛；差：严重神经血管损伤，严重跛行，剧烈疼痛[4]。优良率(%)=(优+良)例数/总例数×100%。
1.4统计学方法
采用统计软件SPSS 20.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术时间、术中出血量、住院时间、完全负荷时间的比较
两组患者手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组住院时间、完全负荷时间均比对照组短，差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。
2.2两组优良率的比较
治疗后5周，研究组优良率为95.2%，对照组为76.2%，研究组的优良率比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
2.3两组患者并发症发生率的比较
两组均未出现伤口感染、骨折愈合畸形等并发症发生。
3讨论
干骺骨由松质骨组成，胫骨干骺端骨折一般为不稳定性骨折。患者骨折部位出现明显的肿胀，手术治疗难度大，常出现感染坏死等并发症，手术方式和固定材料对治疗效果和患者术后的康复均有重要影响[5-7]。
随着加压钢板、锁定钢板、髓内钉等固定材料的出现，为骨科医生治疗胫骨干骺端骨折提供了更多的选择。传统髓内钉治疗是一种稳定的治疗方式，其偏心应力和应力集中发生率低，其安全性得到临床医生的广泛认可，但髓内钉技术治疗远端胫骨骨折存在角度不稳定等问题。据文献报道，锁定钢板固定技术治疗胫骨干骺端骨折容易出现切口暴露、软组织剥离等风险，骨坏死和延迟愈合的发生率比较高[8-9]。专家型胫骨髓内钉技术相比锁定钢板具有以下优势：①髓内钉对骨软组织影响小，且不影响其供血，不易引起软组织并发症。②手术过程中同时采用近端和远端交锁方案，髓内钉固定轴性固定可靠，对骨长度影响小。髓内钉末端的冠状面和矢状面交叉结构，能够维持骨折稳定性，有效控制旋转和偏心，防止摆动，组织结构的生物力学性能好，可以减少断钉的发生[10]。③在锁钉靠近钉帽处和钉尾处分别采用皮质骨螺纹和松质骨螺纹，能够保持髓内钉交锁的稳定性，获得更大的骨把持力[11]。④专家型髓内钉采用多枚钉立体三维交叉固定，其轴向和角向固定更加稳定[12]。用髓内钉攻入干骺骨进行固定的过程中，由于干骺骨是骨松质结构，在攻入过程中容易发生偏置，可在预先设计的攻入路线附近打入阻挡螺钉，这样操作能够提高骨折固定的稳定性，避免骨折成角畸形[13]。由于使用专家型胫骨髓内钉治疗胫骨干骺端骨折能够保持内固定手术的稳定性，减少骨折恢复过程中的摆动，可以有效促进患者术后康复，本研究中研究组住院时间、完全负荷时间均比对照组短印证了这一观点。在手术实际操作时需要注意以下几个方面：①在钉入髓内钉时，要专人保持骨折位置，保证固定方向的正确性，避免出现偏移；②必须选用长度合适的髓内钉进行固定，避免髓内钉过短，使固定不稳或过长损伤脚踝；③三枚髓内钉必须构成三维结构，保证稳定性。值得指出的是对于严重的骨质疏松症患者应谨慎使用专家型胫骨髓内钉内固定术，由于骨质疏松症患者骨脆性增加，强度降低，植入髓内钉后易出现骨质破坏或髓内钉松动、脱落等并发症[14]。 (莫景生 叶永胜 梁浩标)
[关键词]专家型胫骨髓内钉；胫骨干骺端骨折；锁定钢板；Joher-Wruhs疗效
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2016)08(c)-0049-03
胫骨干骺端骨折多由小腿受到强烈冲击引起高能损伤(常见为交通那个肇事、工伤、坠落等)造成，患者一般出现软组织明显肿胀，骨折多呈粉碎性[1]。往常手术治疗胫骨干骺端骨折的过程中，常出现伤口感染、骨折愈合障碍等并发症。如何恢复骨折，有效减少手术并发症的发生，促进患者术后康复是治疗胫骨干骺端骨折的关键[2-3]。现代微创手术和专用型手术材料的进步为骨科疾病的治疗提供了新方法，引起了很多医学研究者的关注。本研究选取我院收治的84例胫骨干骺端骨折患者作为研究对象，旨在探讨专家型胫骨髓内钉治疗胫骨干骺端骨折的可行性及安全性，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年12月～2015年12月我院收治的84例胫骨干骺端骨折患者作为研究对象，入选标准：①患者均行X线检查确诊为胫骨干骺端骨折；②患者同意参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①年龄>70岁的患者；②因骨折引起神经、血管损伤患者；③精神疾病或恶性肿瘤患者。研究获得医院伦理委员会批准，符合伦理学要求。将患者分为研究组和对照组，每组42例。研究组男26例，女16例，年龄23～67岁，平均(47.4±9.6)岁；受伤原因：交通事故19例，高空坠落14例，跌倒伤9例；开放性骨折6例，闭合性骨折36。对照组男28例，女14例，年龄22～68岁，平均(48.2±10.1)岁；受伤原因：交通事故18例，高空坠落16例，跌倒伤8例；开放性骨折7例，闭合性骨折35例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
两组患者中，开放性骨折患者入院后即进行急诊手术治疗，闭合性骨折的治疗时间为受伤后3～5 d。
研究组进行专家型型胫骨髓内钉内固定术，患者行腰硬联合麻，取平卧位，屈膝，使用衬垫托起股骨远端，沿髌韧带正中做3～5 cm的切口，将胫骨平台前缘暴露后在其下方1 cm处开口，在开口内放入导针，并扩髓。将专家型胫骨髓内钉插入至距胫骨远端关节面1 cm左右位置。在C形臂X线下，根据骨折角度和方向通过牵开器、阻挡螺钉调整髓内钉至适当位置，经过定位瞄准之后，固定远端的锁定钉，然后再将近端锁定钉固定，安装髓内钉尾帽。之后冲洗切口，逐层缝合。
对照组进行有限切开锁定钢板内固定术，患者行腰硬联合麻，取仰卧位。C形臂X线下根据骨折角度和方向纠正肢体旋转和畸形，于骨折近端做3～5 cm切口，分离软组织后暴露骨表面，植入解剖锁定钢板，并通过X线确认其位置，克氏针临时固定。用锁定钉将钢板固定后冲洗切口并引流，逐层缝合。
1.3评价工具
采用Joher-Wruhs评分系统进行疗效的评价。优：无感染、神经血管损伤等发生，膝关节、踝关节运动范围不受影响，步态正常，无疼痛；良：轻度神经血管损伤，膝关节最大活动范围>80°，踝关节最大活动范围>75°，步态正常，偶有轻微疼痛；可：中等神经血管损伤，膝关节最大活动范围75°～80°，踝关节最大活动范围50°～75°，轻微跛行，中等疼痛；差：严重神经血管损伤，严重跛行，剧烈疼痛[4]。优良率(%)=(优+良)例数/总例数×100%。
1.4统计学方法
采用统计软件SPSS 20.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术时间、术中出血量、住院时间、完全负荷时间的比较
两组患者手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组住院时间、完全负荷时间均比对照组短，差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。
2.2两组优良率的比较
治疗后5周，研究组优良率为95.2%，对照组为76.2%，研究组的优良率比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
2.3两组患者并发症发生率的比较
两组均未出现伤口感染、骨折愈合畸形等并发症发生。
3讨论
干骺骨由松质骨组成，胫骨干骺端骨折一般为不稳定性骨折。患者骨折部位出现明显的肿胀，手术治疗难度大，常出现感染坏死等并发症，手术方式和固定材料对治疗效果和患者术后的康复均有重要影响[5-7]。
随着加压钢板、锁定钢板、髓内钉等固定材料的出现，为骨科医生治疗胫骨干骺端骨折提供了更多的选择。传统髓内钉治疗是一种稳定的治疗方式，其偏心应力和应力集中发生率低，其安全性得到临床医生的广泛认可，但髓内钉技术治疗远端胫骨骨折存在角度不稳定等问题。据文献报道，锁定钢板固定技术治疗胫骨干骺端骨折容易出现切口暴露、软组织剥离等风险，骨坏死和延迟愈合的发生率比较高[8-9]。专家型胫骨髓内钉技术相比锁定钢板具有以下优势：①髓内钉对骨软组织影响小，且不影响其供血，不易引起软组织并发症。②手术过程中同时采用近端和远端交锁方案，髓内钉固定轴性固定可靠，对骨长度影响小。髓内钉末端的冠状面和矢状面交叉结构，能够维持骨折稳定性，有效控制旋转和偏心，防止摆动，组织结构的生物力学性能好，可以减少断钉的发生[10]。③在锁钉靠近钉帽处和钉尾处分别采用皮质骨螺纹和松质骨螺纹，能够保持髓内钉交锁的稳定性，获得更大的骨把持力[11]。④专家型髓内钉采用多枚钉立体三维交叉固定，其轴向和角向固定更加稳定[12]。用髓内钉攻入干骺骨进行固定的过程中，由于干骺骨是骨松质结构，在攻入过程中容易发生偏置，可在预先设计的攻入路线附近打入阻挡螺钉，这样操作能够提高骨折固定的稳定性，避免骨折成角畸形[13]。由于使用专家型胫骨髓内钉治疗胫骨干骺端骨折能够保持内固定手术的稳定性，减少骨折恢复过程中的摆动，可以有效促进患者术后康复，本研究中研究组住院时间、完全负荷时间均比对照组短印证了这一观点。在手术实际操作时需要注意以下几个方面：①在钉入髓内钉时，要专人保持骨折位置，保证固定方向的正确性，避免出现偏移；②必须选用长度合适的髓内钉进行固定，避免髓内钉过短，使固定不稳或过长损伤脚踝；③三枚髓内钉必须构成三维结构，保证稳定性。值得指出的是对于严重的骨质疏松症患者应谨慎使用专家型胫骨髓内钉内固定术，由于骨质疏松症患者骨脆性增加，强度降低，植入髓内钉后易出现骨质破坏或髓内钉松动、脱落等并发症[14]。 (莫景生 叶永胜 梁浩标)