动态监测血乳酸在多脏器功能障碍综合征患者治疗中的指导意义(1)
[摘要]目的 探讨动态监测血乳酸(LAC)在多脏器功能障碍综合征(MODS)患者治疗中的指导意义。方法 选择2015年1月～2016年10月在兰州市第一人民医院重症医学科收治的63例MODS患者，根据监测LAC与否分成实验组和对照组。实验组32例，根据LAC水平、中心静脉压(CVP)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、平均动脉压(MAP)及尿量这5个变量调整补液、血管活性药物及升级治疗；对照组31例，根据监测CVP、ScvO2、MAP及尿量这4个变量调整补液、血管活性药物及升级治疗。记录两组患者入院时、入院24 h、48 h、72 h的Glasgow昏迷评分(GCS)、氧合指数(PaO2/FiO2)、压力调整心率(PAHR)、胆红素、Cr、PLT，并在各个时间段将这些指标进行MODS严重程度评分，比较两组患者入院时及治疗72 h后WBC、PCT及APACHEⅡ，比较两组患者不同时间点的MODS严重程度评分、使用机械通气时间、住重症医学科的时间及死亡率。结果 治疗72 h，实验组WBC、PCT明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；实验组APACHEⅡ、MODS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；实验组使用机械通气时间、住ICU时间明显短于对照组(P<0.01)。结论 动态监测LAC和乳酸清除率(LCR)对MODS患者的治疗具有重要的指导意义，该指标稳定、可靠、可缩短使用机械通气的时间及住重症医学科的时间。
[关键词]血乳酸；乳酸清除率；多脏器功能障碍综合征；早期目标指导性治疗
[中图分类号] R597 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2017)01(a)-0019-04
血乳酸(lactic acid，LAC)是体内葡萄糖无氧酵解的代谢产物之一，是反映组织灌注及氧合状况的最敏感指标，高乳酸血症与重症患者死亡率具有明显的相关性[1]。在相关研究中，入院时筛选测量和入院后连续监测患者的LAC，可作为预测死亡率的指标[2-5]。在《拯救脓毒症”(SSC)指南》中，将LAC恢复正常水平作为复苏目标[6]。乳酸清除率(lactate clearance rate，LCR)是一个缺氧严重程度及持续时间的指标，用来判断疾病的疗效和预后，已被人们用来作为重症患者血流动力学的复苏指标[7]。有研究证实，将LCR作为复苏目标确实能改善重症患者生存率[8]。Nguyen等[9]报道，在脓毒症患者住院期间，用6 h LCR<10%来评估病死率有很好的特异度和敏感度。李曦等[10]的研究进一步证实，当LCR≥13%时能较好地预测患者生存，其灵敏度和特异度分别为96%和80%。多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)患者具有发病率、病死率高，而且在治疗过程中耗资高等特点，是近期重症患者中后期死亡的主要原因，要降低MODS患者的发病率、死亡率及减轻患者负担，将从哪些指标来指导此种患者的抢救和治疗？本研究通过探讨动态监测LAC及LCR来指导MODS患者治疗的临床意义。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2015年1月～2016年10月兰州市第一人民医院重症医学科收治的63例MODS患者为研究对象，所有患者入院时均在右侧颈内静脉或锁骨下静脉放置中心静脉导管，以便监测血流动力学。根据监测LAC与否将所收集病例随机分成实验组和对照组，其中对照组31例，男18例，女13例；平均年龄(64.03±9.30)岁；根据中心静脉压(central venous pressure，CVP)8～12 mmHg、中心静脉血氧饱和度(central venous blood oxygen saturation，ScvO2)≥70%、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg及尿量≥0.5 ml/(kg·h)这四个变量调整补液、血管活性药物及升级治疗。实验组32例，男19例，女13例；平均年龄(62.25±7.55)岁；除根据CVP8～12 mmHg、ScvO2≥70%、MAP≥65 mmHg及尿量≥0.5 ml/(kg·h)来调整患者补液及血管循环活性药物的应用外，还需根据LAC的变化进行调整。在治疗过程中，任何一项指标不能满足上述标准，需要调整补液或使用血管活性药物或升级治疗，若上述变量无变化，继续当前治疗72 h，若经治疗6 h后，LAC下降，但仍>4 mml/L，则需要计算LCR。若LCR>30%时，继续治疗，若LCR<30%，需要重新调整补液、血管循环药物及升级治疗，并继续每2小时测LAC，直至LCR>30%或LAC至正常水平，之后按原治疗方案继续治疗72 h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本实验程序和研究方案经本院医学伦理委员会批准，研究对象均知情同意并签署知情同意书。
1.2 MODS诊断标准
①循环系统：收缩压(systolic blood pressure，SBP)<90 mmHg大于1 h，或需要药物支持才能维持循环稳定；②呼吸系统：起病急，PaO2/FiO2≤200 mmHg(無论是否应用PEEP)，胸片显示双肺浸润，肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)≤18 mmHg；③肾脏：Cr>177.3 μmol/L，伴少尿或多尿或需要血液净化治疗；④肝脏：胆红素>34.2 μmol/L，或转氨酶升高>2倍或已出现肝昏迷；⑤胃肠：上消化道出血，24 h出血量>400 ml，或胃肠蠕动消失不能进食或出血消化道坏死或穿孔；⑥血液：PLT<50×109/L，或已出现弥漫性血管内凝血；⑦代谢：不能为机体提供所需的能量，糖耐量减低，需要有胰岛素，或出现骨骼萎缩、无力表现；⑧神经系统：Glasgow昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)评分<7分[11]。 (栾静 王延震 蒲勇鹏 陈玮 韩旭 班丽红)
[关键词]血乳酸；乳酸清除率；多脏器功能障碍综合征；早期目标指导性治疗
[中图分类号] R597 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2017)01(a)-0019-04
血乳酸(lactic acid，LAC)是体内葡萄糖无氧酵解的代谢产物之一，是反映组织灌注及氧合状况的最敏感指标，高乳酸血症与重症患者死亡率具有明显的相关性[1]。在相关研究中，入院时筛选测量和入院后连续监测患者的LAC，可作为预测死亡率的指标[2-5]。在《拯救脓毒症”(SSC)指南》中，将LAC恢复正常水平作为复苏目标[6]。乳酸清除率(lactate clearance rate，LCR)是一个缺氧严重程度及持续时间的指标，用来判断疾病的疗效和预后，已被人们用来作为重症患者血流动力学的复苏指标[7]。有研究证实，将LCR作为复苏目标确实能改善重症患者生存率[8]。Nguyen等[9]报道，在脓毒症患者住院期间，用6 h LCR<10%来评估病死率有很好的特异度和敏感度。李曦等[10]的研究进一步证实，当LCR≥13%时能较好地预测患者生存，其灵敏度和特异度分别为96%和80%。多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)患者具有发病率、病死率高，而且在治疗过程中耗资高等特点，是近期重症患者中后期死亡的主要原因，要降低MODS患者的发病率、死亡率及减轻患者负担，将从哪些指标来指导此种患者的抢救和治疗？本研究通过探讨动态监测LAC及LCR来指导MODS患者治疗的临床意义。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2015年1月～2016年10月兰州市第一人民医院重症医学科收治的63例MODS患者为研究对象，所有患者入院时均在右侧颈内静脉或锁骨下静脉放置中心静脉导管，以便监测血流动力学。根据监测LAC与否将所收集病例随机分成实验组和对照组，其中对照组31例，男18例，女13例；平均年龄(64.03±9.30)岁；根据中心静脉压(central venous pressure，CVP)8～12 mmHg、中心静脉血氧饱和度(central venous blood oxygen saturation，ScvO2)≥70%、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg及尿量≥0.5 ml/(kg·h)这四个变量调整补液、血管活性药物及升级治疗。实验组32例，男19例，女13例；平均年龄(62.25±7.55)岁；除根据CVP8～12 mmHg、ScvO2≥70%、MAP≥65 mmHg及尿量≥0.5 ml/(kg·h)来调整患者补液及血管循环活性药物的应用外，还需根据LAC的变化进行调整。在治疗过程中，任何一项指标不能满足上述标准，需要调整补液或使用血管活性药物或升级治疗，若上述变量无变化，继续当前治疗72 h，若经治疗6 h后，LAC下降，但仍>4 mml/L，则需要计算LCR。若LCR>30%时，继续治疗，若LCR<30%，需要重新调整补液、血管循环药物及升级治疗，并继续每2小时测LAC，直至LCR>30%或LAC至正常水平，之后按原治疗方案继续治疗72 h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本实验程序和研究方案经本院医学伦理委员会批准，研究对象均知情同意并签署知情同意书。
1.2 MODS诊断标准
①循环系统：收缩压(systolic blood pressure，SBP)<90 mmHg大于1 h，或需要药物支持才能维持循环稳定；②呼吸系统：起病急，PaO2/FiO2≤200 mmHg(無论是否应用PEEP)，胸片显示双肺浸润，肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)≤18 mmHg；③肾脏：Cr>177.3 μmol/L，伴少尿或多尿或需要血液净化治疗；④肝脏：胆红素>34.2 μmol/L，或转氨酶升高>2倍或已出现肝昏迷；⑤胃肠：上消化道出血，24 h出血量>400 ml，或胃肠蠕动消失不能进食或出血消化道坏死或穿孔；⑥血液：PLT<50×109/L，或已出现弥漫性血管内凝血；⑦代谢：不能为机体提供所需的能量，糖耐量减低，需要有胰岛素，或出现骨骼萎缩、无力表现；⑧神经系统：Glasgow昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)评分<7分[11]。 (栾静 王延震 蒲勇鹏 陈玮 韩旭 班丽红)