慢性肾脏病非透析患者心肌肌钙蛋白升高的应用进展(1)
[摘要]心肌肌钙蛋白(cTn)在心肌细胞坏死时可升高，是众所周知的诊断心肌损伤的标志物，尤其是在诊断急性冠状动脉综合征(ACS)中早已经被国内及国外所认可。然而cTn升高还包括在非冠状动脉性心脏疾病中的升高如：心肌炎、心律失常、心力衰竭等；非心脏性疾病中的升高如：慢性肾脏病、脓毒血症、中风等。近年来，患者血cTn水平在慢性肾脏病(CKD)中被检测到明显较非CKD患者升高已经不是新鲜的事情。究其原因，cTn水平升高一方面受到肾脏疾病如肾脏自身清除率的下降影响，另一方面是CKD并发心血管疾病(CVD)，最终导致cTn水平的升高。本文论述在非透析CKD中cTn升高原因及机制、与肾脏疾病关系及对CVD包括对合并ACS的预测作用。
[关键词]肾脏病；心肌肌钙蛋白；心血管疾病；血液透析
[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2017)03(a)-019-04
[Abstract]Cardiac troponin(cTn) can be increased at the time of myocardial necrosis，which，as is universally known，it is a marker for diagnosis of myocardial injury，especially in the diagnosis of acute coronary syndrome (ACS) that have been recognized by at home and abroad.However，the increase of cTn is also seen in non-coronary heart diseases (myocarditis，arrhythmia，heart failure) and non-heart diseases(chronic kidney disease，sepsis，stroke etc.).In recent years，it has no longer been something unusual that significantly higher serum cTn is detected in patients with chronic kidney disease (CKD) than that of non-CKD patients.As for the reason，on the one hand，the elevated levels of cTn is subject to kidney diseases，such as decreased renal clearance rate；on the other hand，CKD complicated with cardiovascular diseases (CVD)eventually leads to the rise of cTn levels.In this paper，the causes and mechanisms of elevated cTn in non-dialysis CKD，the relationship between cTn and kidney diseases as well as its role in prediction of CVD with ACS are mainly discussed.
[Key words]Chronic kidney disease；Cardiac troponin；Cardiovascular disease；Hemodialysis
随着人口老龄化和糖尿病患病率的不断增加，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者也是逐年增多，病死率及远期预后也受到越来越多的关注，严重危害全球人类的健康，而心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)作为其主要的病死原因，成为关注的焦点[1]。血清心肌肌钙蛋白(troponin，Tn)在心肌细胞缺血坏死时可升高，是公认的诊断心肌损伤的标志物，尤其是在诊断急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)方面，其敏感性高。随着检测手段进一步提高，高敏心肌肌钙蛋白(hs-cTn)可作一项特异性较高的血清学指标来诊断心肌损伤(包括微小心肌损伤)。CKD非透析患者其血hs-cTnT升高水平随CKD进展而升高，cTnT升高原因一方面与肾源性因素如清除降低、尿毒症毒素作用相关，另一方面与CKD伴发CVD有关病理生理改变如LVH密切相关，然而这两方面因素究竟哪方面因素对cTnT升高原因影响大一些，国内外都有研究，但没有达成一致的结论。本文探讨在非透析CKD中cTn升高原因及机制、与肾脏疾病关系及对CVD包括对合并ACS的预测作用。
1 心肌肌钙蛋白(cTn)概念及检测方法进展
cTn是一组调节蛋白，在骨骼肌和心肌细胞中都可以找到，其功能与横纹肌收缩密切相关[1-2]。它由3种亚单位组成：肌钙蛋白T(TnT)、肌钙蛋白I(TnI)、肌钙蛋白C(TnC)。TnC是Ca2+的结合亚基，骨骼肌和心肌中的TnC没有差别，而心肌亚型cTnI、cTnT与骨骼肌中的异质体是不同的，因为其分别由不同的基因所编码，具有不同的氨基酸顺序和抗原性，故后两者的特异度更高且出现时间早持续时间长[3]。由于两者具备的共同优点，使其作为心肌损伤标志物在诊断心肌损伤、心肌缺血尤其是急性心肌梗死(AMI)中更加明确。然而，在没有急性冠状动脉综合征(ACS)的慢性肾脏病患者中检测到cTnI与cTnT均有不同程度地升高且对于心血管疾病预测作用很大。在CKD患者中两者不同点在于cTnI特异性更好，因为很少受到肾功能变化影响，而cTnT升高更容易被检测。一项研究中发现在非透析CKD患者中检测到cTnT升高，比例为25%～40%[4]。对CKD合并ACS预测中，有研究表明，cTnT可独立预测短期ACS发生，因为其更能反映尿毒症心肌损伤，而cTnI更适于无缺血症状维持性但液透析(MHD)患者ACS的监测[5-6]。随着检测hs-cTn方法的进一步提高，使得hs-cTn具有更广泛的使用意义。虽然它并不是一种新生的心肌标志物，但是与传统的cTn比较，其精确度更高，检测限更低。最新研究显示，hs-cTn在AMI的早期發现、诊断上具有独特优势。有研究显示在周围血管病变的患者中，hs-cTn水平的升高仍可作为评判心肌损伤的指标[7]。 (窦丽娜 蒋红樱)
[关键词]肾脏病；心肌肌钙蛋白；心血管疾病；血液透析
[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2017)03(a)-019-04
[Abstract]Cardiac troponin(cTn) can be increased at the time of myocardial necrosis，which，as is universally known，it is a marker for diagnosis of myocardial injury，especially in the diagnosis of acute coronary syndrome (ACS) that have been recognized by at home and abroad.However，the increase of cTn is also seen in non-coronary heart diseases (myocarditis，arrhythmia，heart failure) and non-heart diseases(chronic kidney disease，sepsis，stroke etc.).In recent years，it has no longer been something unusual that significantly higher serum cTn is detected in patients with chronic kidney disease (CKD) than that of non-CKD patients.As for the reason，on the one hand，the elevated levels of cTn is subject to kidney diseases，such as decreased renal clearance rate；on the other hand，CKD complicated with cardiovascular diseases (CVD)eventually leads to the rise of cTn levels.In this paper，the causes and mechanisms of elevated cTn in non-dialysis CKD，the relationship between cTn and kidney diseases as well as its role in prediction of CVD with ACS are mainly discussed.
[Key words]Chronic kidney disease；Cardiac troponin；Cardiovascular disease；Hemodialysis
随着人口老龄化和糖尿病患病率的不断增加，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者也是逐年增多，病死率及远期预后也受到越来越多的关注，严重危害全球人类的健康，而心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)作为其主要的病死原因，成为关注的焦点[1]。血清心肌肌钙蛋白(troponin，Tn)在心肌细胞缺血坏死时可升高，是公认的诊断心肌损伤的标志物，尤其是在诊断急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)方面，其敏感性高。随着检测手段进一步提高，高敏心肌肌钙蛋白(hs-cTn)可作一项特异性较高的血清学指标来诊断心肌损伤(包括微小心肌损伤)。CKD非透析患者其血hs-cTnT升高水平随CKD进展而升高，cTnT升高原因一方面与肾源性因素如清除降低、尿毒症毒素作用相关，另一方面与CKD伴发CVD有关病理生理改变如LVH密切相关，然而这两方面因素究竟哪方面因素对cTnT升高原因影响大一些，国内外都有研究，但没有达成一致的结论。本文探讨在非透析CKD中cTn升高原因及机制、与肾脏疾病关系及对CVD包括对合并ACS的预测作用。
1 心肌肌钙蛋白(cTn)概念及检测方法进展
cTn是一组调节蛋白，在骨骼肌和心肌细胞中都可以找到，其功能与横纹肌收缩密切相关[1-2]。它由3种亚单位组成：肌钙蛋白T(TnT)、肌钙蛋白I(TnI)、肌钙蛋白C(TnC)。TnC是Ca2+的结合亚基，骨骼肌和心肌中的TnC没有差别，而心肌亚型cTnI、cTnT与骨骼肌中的异质体是不同的，因为其分别由不同的基因所编码，具有不同的氨基酸顺序和抗原性，故后两者的特异度更高且出现时间早持续时间长[3]。由于两者具备的共同优点，使其作为心肌损伤标志物在诊断心肌损伤、心肌缺血尤其是急性心肌梗死(AMI)中更加明确。然而，在没有急性冠状动脉综合征(ACS)的慢性肾脏病患者中检测到cTnI与cTnT均有不同程度地升高且对于心血管疾病预测作用很大。在CKD患者中两者不同点在于cTnI特异性更好，因为很少受到肾功能变化影响，而cTnT升高更容易被检测。一项研究中发现在非透析CKD患者中检测到cTnT升高，比例为25%～40%[4]。对CKD合并ACS预测中，有研究表明，cTnT可独立预测短期ACS发生，因为其更能反映尿毒症心肌损伤，而cTnI更适于无缺血症状维持性但液透析(MHD)患者ACS的监测[5-6]。随着检测hs-cTn方法的进一步提高，使得hs-cTn具有更广泛的使用意义。虽然它并不是一种新生的心肌标志物，但是与传统的cTn比较，其精确度更高，检测限更低。最新研究显示，hs-cTn在AMI的早期發现、诊断上具有独特优势。有研究显示在周围血管病变的患者中，hs-cTn水平的升高仍可作为评判心肌损伤的指标[7]。 (窦丽娜 蒋红樱)