1.2方法

    2016年1～3月，研究人员观察和分析手术药物处方的开具过程以及抄写过程、药物的存储及准备过程、药物配制和使用过程，观察区域包括手术室、日间手术病房以及麻醉后复苏室。同时，研究人员参观药房，获取药物配制方案、药物使用指导、用药错误报告以及教育资料。研究人员发现系统的薄弱环节，通过加强人员合作或优化人员配比，给出推荐意见，实行改进措施，以提高手术用药安全，2016年4月开始实行改进措施。用药错误原因分析及改进措施详见表1。

    1.3观察指标

    比较改进前后手术室用药错误例数、接近失误例数和患者伤害例数。其中接近失误是指是指在开具处方或药品配置过程中，发生药品的品名、规格、用法、用量、数量等错误，但该错误被及时发现并纠正，最终患者没有接受错误的药物治疗。

    1.4统计学方法

    采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

    2结果

    改进后用药错误、接近失误、患者伤害的发生率显著低于改进前的，差异有统计学意义(P<0.01)(表2)。

    3讨论

    近年来随着医疗水平的不断提高，手术室用药数量不断增多[13]。手术室作为医院外科治疗的核心场所 ......