3讨论

    病历首页数据、编码的准确性是病案首页的核心，是医务人员进行科研、教学的依据，也是卫生行政主管部门采集数据、依法行政干预的有力依据[7]。病案编码员对患者疾病进行分类编码是专业性工作，必须依靠临床医生对疾病做出正确的诊断，各种数据项目填写准确，编码员与临床医师的相互沟通，才能确保疾病分类编码的准确性[8-9]。临床医师对病案基本信息的采集必须严谨与认真，严格依照“部位+术式+性质+特殊器械入路”的填写要求，加强临床医师和编码员的培训与学习是做好工作的一部分[10-11]。同时，编码员只有兢兢业业工作，熟练掌握正确的编码原则，不断学习新知识，拥有过硬的专业技能，做出准确的主要诊断选择，才能提高病历首页编码的准确性，降低缺陷率[12]。

    本研究前期通过对1207份病案回顾性研究，发现病案首页数据质量缺陷率为76.5%，其缺陷内容主要包括基本信息漏填错填、医师主要诊断选择错误、手术及操作信息漏填或误填、病案首页其他信息错误、编码员诊断漏编或多编、抢救次数与病情记录不符、药物过敏相关内容错误等7项。现结合本地医疗环境特点，对相关缺陷项目原因进行分析。患者的基本信息漏填、错填主要与广东省外来务工人员较多，文化水平参差不齐及医务人员缺乏耐心、仔细、严谨的工作态度有关 ......