1.2干预方法

    观察组采用综合管理方法。①成立全科医师小組：建立专用信息网络服务系统；②初步评估：收集患者一般信息包括年龄、性别、医保类型、文化程度、家庭地址、联系方式、运动、饮食习惯、患病情况以及口服药物等情况，评估患者初始状态；③予以综合管理：a.药物规范化治疗。以防治指南为标准，根据个体化差异，制定治疗方案；b.饮食指导。根据疾病种类，指导患者低盐低脂或糖尿病饮食，并保证规律饮食；c.运动指导。制定个体化运动方案；d.定期随访。根据患者的居住情况，全科医师采用电话、网络或面对面随访，保证综合管理的有效实施。对照组采用一般行为干预方法。①初步评估(同上)：②健康知识宣教：成立慢性病患者交流小组，定期进行慢性病知识讲座，开展义诊等。

    1.3评价标准[5]

    1.3.1血压、血糖、血脂的标准 血压控制在140/90 mmHg以下；血糖达标：空腹血糖控制在7.0 mmol/L；血脂达标：三酰甘油控制在1.5～2.2 mmol/L，总胆固醇控制在3.35～6.45 mmol/L。

    1.3.2健康知识知晓率 采用健康教育调查表对患者的健康知识的知晓情况进行调查，满分100分，健康知识知晓率=答对健康知识数目总数/调查健康知识总数(每份问卷健康题目数×调查人数)×100%。

    1.3.3疾病控制情况 效果显著为患者病情稳定，血压、血糖、血脂无波动 ......