2.5 管理因素

    2.5.1 质量控制不到位 未对外出服务情况进行跟踪检查，不能及时发现问题。

    2.5.2 风险预估不够 对外出服务的风险预估不够，相应的培训和指导欠缺，导致护士认知不够、知识储备不足。

    2.5.3 评估单内容不完善 非现场评估单中未对患者的语言能力及资料提供人与患者的关系等内容的设定，不能保证资料的准确性；现场评估单中无患者的语言沟通能力、生命体征监测以及与家属共同审核服务签字确认的项目内容，易造成纠纷。

    2.5.4知情同意书内容待改进 只描述了一种定位方法，对于留置胃管的长度、操作完成至服务结束的时间间隔未作规定，不能说明护士在操作后进行了观察和宣教。

    2.5.5 工作流程需改进 流程中未强调使用三种方法确定胃管位置、记录胃管长度；未对插管后观察病情、健康指导的时间做规定。

    3 预防对策

    3.1 针对解剖因素

    组织护士学习解剖知识、熟悉解剖关系、了解解剖位置和结构。

    3.2针对患者原因

    鉴于患者病情复杂、家属医学知识不足，护士在服务过程中，要仔细询问病情，利用听诊器血压计等为患者查体、评估病情，认真判断病情对留置胃管的影响，做好解释，最大限度的争取患者和家属的配合 ......