[摘要]我院管路小组成员在为出院带管的居家患者提供管路更换的上门服務过程中，出现1例胃管误入气管无典型症状致“吸入性肺炎、肺不张”的严重病例，患者一度出现神志模糊。本文从解剖因素、患者因素、胃管因素、护士因素、管理因素五个方面分析了胃管误入气管的原因，并根据原因制定了预防对策，对今后解决类似问题提供了参考依据，也为进一步做好管路临床护理工作有一定的借鉴作用。

    [关键词]胃管；气管；原因分析；预防措施

    [中图分类号] R471 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2018)8(b)-0192-04

    Cause analysis and prevention countermeasures of a patient who left a gastric tube and strayed into trachea without typical symptoms at home

    WANG Ai-jun

    Department of Outpatient ......