1.3.1风险分析 回顾2017年1～12月47例老年患者跌倒、坠床发生例数8例，并从人员、环境、机器、方法和物料5个方面进行识别，总结跌倒、坠床发生原因，即患者因素(健康知识缺乏、自理能力差)、环境因素(光线不足、地滑等)、设施因素(基础设施不合理或使用不当)、管理因素(护士风险防范意识薄弱、健康宣教不到位、人力配备相对不足等)。

    1.3.2具体措施 ①健全各项制度：建立患者安全管理制度、老年患者跌倒/坠床防范流程、应急预案;设计老年患者跌倒/坠床高风险因子评估记录表等，入院患者均进行跌倒坠床评估，分值>4分列为高危患者，护士长根据患者实际情况实施相应的护理干预。②人员管理：a.组织本科室20名护理人员业务培训，包括预防跌倒/坠床知识、安全防护知识、跌倒/坠床应急预案等，加强风险防范意识;将新制定的各项制度、流程、标准进行系统培训和考核，确保护士熟练掌握。b.护士长按照患者人数和病区情况合理配置各班次人数，确保为患者提供良好护理服务。c.实行护理质量监管机制，组织护理人员加强巡逻，尤其是在患者用餐及洗漱高发期，应加强交接班，关注患者情况，一旦发现安全问题及时处理，并将发生坠床与跌倒的事件纳入护理工作质量考核中 ......