2讨论

    2.1抗凝治疗的必要性及初始抗凝治疗策略

    血栓栓塞性事件是房颤患者致死、致残的重要原因，而合理的抗凝治疗可有效预防血栓栓塞事件，但抗凝也会增加出血风险。因此，平衡栓塞和出血两者的关系是抗凝治疗的关键。这亦是本案例的药学监护切入点和监护重点。

    本例患者阵发性房颤病史3年，此次房颤发作<48 h，根据《2012 ESC心房颤动诊疗指南》[3]其在入院时卒中风险(CHA2DS2-VASc)评分为3分(性别1分，年龄1分，高血压1分)，对于此类卒中中高危人群的房颤药物复律需建立在已进行抗凝治疗的基础上。该患者此前未规范抗凝，因此急诊予皮下注射低分子肝素以达到迅速抗凝效果的抗凝策略是合理、有效的。随后临床药师建议口服新型抗凝药，此类药物具有起效迅速、个体差异小、无需常规凝血检测等优势，最终初始抗凝治疗选用口服利伐沙班。该药是一种高选择性新型口服抗凝药，可直接抑制凝血因子Χa，口服后2～4 h即可达血药峰浓度。

    患者在入院完善相关检查、排除血栓可能后，准备予胺碘酮复律治疗。但胺碘酮一般用于合并有结构性心脏病的房颤患者(Ⅰ类推荐，A级证据)[3]，因此并非本例患者的首选复律药。同时若采用胺碘酮复律，该药与利伐沙班共同竞争CYP3A4酶 ......