通过处方点评发现，抗菌药物使用不合理问题主要是用法用量不适宜，与干预前肾内风湿免疫科的医生对抗菌药物的药理学、药动学、药效学知识及药品说明书不了解，临床医生虽在疾病诊断与治疗方面有丰富的经验，但由于工作繁重，对抗菌药物使用缺乏深入了解，认为已经进行血液透析或腹膜透析的患者使用所有抗菌药物无需调整剂量，且部分药品说明书仅提到肾功能不全需减量，但未说明具体剂量，临床医生不知道该如何调整剂量。我院临床药师给医师进行抗菌药物专业知识培训，提高合理用药意识;再根据慢性肾脏病的分期细化抗菌药物用药剂量，并整理成表格，医生可以一目了然地查找抗菌药物使用剂量，根据患者肌酐清除率实行个体化给药，从而提高了抗菌药物的合理使用。

    有文献报道通过综合干预的方法可以有效降低抗菌药物使用强度，干预的措施包括成立抗菌药物管理小组及制定抗菌药物管理相关制度，加强培训与宣传，临床药师直接干预等[9-15]。在日本的研究[16]，抗菌药物管理小组降低了抗菌药物的使用，有助于感染的控制。在一家教学医院[17]的研究中，医生被随机分为两组，研究发现，试验组得到一对一的临床专家和临床药师咨询、病原学结果、耐药菌分析、临床参考文献等后决定用药 ......