2结果

    2.1护理不良事件的类型

    137护理不良事件类型中主要有，管路滑脱36例，占比26.3%;查对制度落实不到位引起的给药错误和身份识别错误共计24例，占比17.5%;病情评估不足不良事件13例，占比9.5%，其他不良类型详见表1。

    2.2护理不良事件的发生原因

    查对制度不严格、评估不足、健康宣教欠缺、药物不良反应、沟通不良、护理操作不规范、管理不当、环境因素所致，基本上包括了护理不良事件发生的全部原因，对各种原因引发的不良事件的比重进行了细化(表2)。

    2.3护理不良事件的等级

    共计发生Ⅳ级护理不良事件69例，Ⅲ级护理不良事件65例，Ⅱ级护理不良事件3例，严重的Ⅰ级护理不良事件0件(表3)。

    2.4护理不良事件的科室来源

    内一科18例，内二科21例，内三科17例，放疗一科11例，放疗二科12例，放疗三科9例，妇瘤科9例，头颈外科8例，腹部外科7例，胸外科7例，手术麻醉科10例，门急诊科8例。

    3讨论

    本研究从137例护理不良事件发生的类型、原因和等级等三方面对其数据进行回顾性分析，从中发现护理不良事件发生的主要原因，对其分析并加以改进。

    3.1查對制度执行不严格

    查对制度应用在给药、有创操作、检查操作等各项内容中 ......