李 艳 连燕舒▲ 褚新春 胡晓江

    1.江苏卫生健康职业学院，江苏南京 211800；2.江苏省苏州市吴江区盛泽社区卫生服务中心，江苏苏州 215200

    高血压病是危害我国居民健康的常见慢性病，同时也是导致心脑血管疾病发病和死亡的最主要危险因素之一[1]，随着经济发展和农村生活水平的提高，农村居民的生活方式和行为习惯也发生了巨大改变，进而增加了患高血压病的风险，农村高血压患病率迅速上升[2]，为个人、家庭和社会带来沉重的经济、社会负担[3]。高血压病高危人群作为健康人群和高血压患者人群之间的过度[4]，其转归对高血压发病率有重要影响[5]，因此对高危人群加强管理是高血压防控工作的重要一环[6]。本研究对苏州市吴江区松陵镇社区选取的120例高血压病高危人群开展镇村一体精细化综合干预管理，考察干预前后指标的变化，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    随机选取2016年1月～2017年6月江苏省苏州市吴江区松陵镇的120例高血压病高危人群作为研究对象。本研究符合医学伦理，纳入的所有研究对象均严格遵守知情同意、自愿参加的原则。

    纳入标准：①吴江松陵镇农村社区新农合参保对象，年龄18岁及以上的常住居民。②符合原发性高血压病高危人群的如下定义，即为满足以下任意一项或者多项[7]：收缩压介于120～139 mmHg 和(或)舒张压为80～89 mmHg、超重和肥胖[体重指数(BMI)≥24 kg/m2]、一二级亲属家族史、长期过量饮酒(每日饮白酒≥100 mL，且每周4次以上)、长期高盐膳食(12～18 g/d)。排除标准：①继发性高血压者；严重肝肾疾病等身体健康受限、生活不能自理者；②不愿意参加本研究者。

    1.2 方法

    1.2.1 综合干预前

    2016年1月～2016年6月作为实施干预前，按照《国家基本公共卫生服务规范》[8]要求，对120例高血压高危人群，按照自愿主动的原则，进行2次/年的血压监测服务。

    1.2.2 综合干预后

    2016年7月～2017年6月作为实施干预后，对120例高血压高危人群实施镇村一体化的全科团队精细化综合性干预。具体内容如下：①建立由全科医生-乡村医生组成的5个镇村一体化全科责任团队，每个团队配备全科医生2名，乡村医生1名 ......